Литература по акушерству
      Главная | Другие сайты


Акушерство и гинекология. Краткое пособие по практическим умениям

Сахарный диабет и беременность

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Практикум по неотложной помощи в гинекологии

Беременность и заболевания печени

Вода и роды


Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С (ВГС, НСУ) - антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом передачи, преимущественным поражением печени, основной клинической формой которого является ХГ.

Число инфицированных вирусом гепатита С (НСV) превышает 200 млн. человек, что составляет около 3 % населения земли. Инфицированность колеблется от 0,5-3 % (США, Западная Европа) до 4-20 % (Африка, Азия, Восточная Европа). В России актуальность ВГС резко возросла в связи с эпидемией наркомании среди молодежи.

ЭТИОЛОГИЯ. Предположение о существовании ВГС было высказано в 1974 г. А. Принцем. В 1988 г. М. Heughton и соавторы идентифировали вирус ГС. Им удалось клонировать часть генома вируса и сконструировать геномную РНК-молекулу. Это небольшой-30-50 нм. РНК-содержащий оболочечный вирус сферической формы из рода флавивирусов. В крови вирус содержится в очень низких концентрациях и обладает меньшей устойчивостью к физико-химическим воздействиям, чем вирус ГВ. HCV состоит из нуклеокапсида, окруженного белково-липидной оболочкой. Геном вируса представлен одноцепочечной плюс-РНК. Вирус содержит 3 структурных белка, входящих в состав вириона, и 6 неструктурных белков, которые не входят в состав вириона и выполняют различные ферментативные функции. Структурные белки: основной структурный белок -сердцевинный - С или cor, входит в состав нуклеокапсида, играет важную роль в синтезе РНК и сборке вируса. Выявлено 3 формы cor-белка: полноразмерная (р21), усеченная (р19) и малая (р16). 2 других структурных белка являются белками оболочки, или суперкапсида и являются гликопротеидами, их обозначают Е1 (gp31) и Е2 (gp70) (от англ. Envelope - оболочка). Главная функция этих белков - обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновение в нее. Неструктурные белки: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B.

Для HCV характерна генетическая неоднородность вследствие быстрой замещаемости нуклеотидов. Наиболее вариабельны белки внешней оболочки - Е2 и Е1, а также NS1. Самые значительные отличия последовательностей ДНК сосредоточены в N-концевой части региона Е2, который называют «гипервариантным регионом». Наиболее консервативным является сердцевинный белок, а также NS5-белок и РНК-полимераза.

По классификации Simmonds выделяют 6 основных генотипов, более 100 субтипов и множественные квазивиды. HCV отличается высокой склонностью к мутациям, с образованием близкородственных вирусов, которые отличаются иной последовательностью нуклеотидов и называются квазивйдами, или квазиспециями (от латинского guasi - «кажущийся»). 6 основных генотипов имеют степень гомологии последовательностей не более 70 %. Степень гомологии субтипов - 70-85 %. Степень гомологии квазивидов - до 98 % в консервативных регионах генома, но с существенными различиями в гипервариабельной зоне.

В клинической практике достаточно разграничивать 6 субтипов: 1а, 1b, 2а, 2b, За, 4. Тип 1а преобладает в США, его называют «американским». Этот тип чаще всего регистрируется и в европейских странах. 1b преобладает в Японии, называют «японским», а также в Южной Европе. 4 генотип преобладает на Ближнем и Среднем Востоке. В России у 70 % больных выявляется генотип 1b вируса, и далее, с убывающей частотой генотипы - За, 1а и 2а. Генотип 1b обычно встречается при посттрансфузионном заражении, для него характерен более высокий уровень виремии и резистентность к интерферонотерапий. Географическое распределение генотипов HCV не является постоянным.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГС относится к убиквитарным антропонозным не трансмиссивным кровяным инфекциям. Источниками инфекции являются больные острым и хроническим ВГС и вирусоносители. Механизм заражения - парентеральный, пути передачи множественные, как искусственные, или артифициальные, так и естественные. Артифициальный путь связан с переливанием крови и ее продуктов, а также с медицинскими и бытовыми манипуляциями, допускающими контакт с чужой кровью. 75-90 % посттрансфузионных гепатитов в развитых странах обусловлено HCV-инфекцией. В России этот показатель составляет около 50 %. Доля инфицированных наркоманов достигает 50 %.

Риск инфицирования HCV при переливании крови составляет 55 %, при внутривенном введении наркотиков – 20 %, при гемодиализе – 12 %, причем риск возрастает с увеличением стажа у всех категорий пациентов. Все это доказывает значение крови как важнейшего фактора HCV-контаминации. Контагиозность крови при ВГС на 1-2 порядка ниже, чем при ВГВ.

У 20-40 % больных не удается связать заболевание с «процедурами риска», то есть с инъекциями, гемодиализом, переливанием крови, татуировками, пирсингом. Это свидетельствует о вероятном распространении вируса другими путями. Вирусная РНК у инфицированных обнаруживается как в крови, так и в сперме, слюне. Половой путь при гетеросексуальных контактах возможен, но в отличие от ВГВ профессионалы и люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, не составляют существенную группу риска, их доля среди инфицированных – 10 % (при ВГВ - 60-80 %). Интенсивная передача HCV наблюдается среди лиц, проживающих с HCV-инфицированными и больными.

Для HCV, так же, как и для НВV, доказана возможность перинатального пути инфицирования, но в связи с более низкой инфекциозностью HCV роль вертикального пути в распространении этой инфекции в отличие от HBV-инфекции невелика. В единичных исследованиях показано наличие HCV РНК в лохиях, амниотической жидкости. Риск передачи HCV от матерей, инфицированных только этим вирусом, составляет в среднем 4,5-5,0 % и расценивается как низкий. Риск инфицирования возрастает до 36 %, если количество вирусной РНК составляет более 1 млн. копий в 1 мл. Как правило, это отмечается у женщин с иммунодефицитом. в первую очередь, у ВИЧ-инфицированных. Не выявлено четкой корреляции риска инфицирования ребенка с генотипом HCV, а также с наличием или отсутствием проявлений ХГ у матери. Доказана более высокая частота инфицирования ребенка от матерей, страдающих наркоманией.

Предполагается, что инфицирование HCV, как и HBV, может происходить в пренатальном периоде (трансплацентарно), во время родов и в постнатальном периоде. О возможности внутриутробного инфицирования плода свидетельствует обнаружение вирусной РНК в сыворотке крови новорожденных уже в первые часы после рождения, а также высокая степень гомологии изолятов HCV, полученных от ребенка и матери. Имеется гипотеза, что материнские анти-HCV могут предотвращать инфицирование ребенка, снижая количество вирусных частиц. У большинства инфицированных детей (около 90 %) НСV РНК начинает обнаруживаться в сыворотке крови в возрасте 1 -3 месяца, что свидетельствует о преимущественном интранатальном инфицировании, и сопровождается, как правило, стойким выявлением анти-HCV в последующие годы. У большинства инфицированных детей развивается ХГ, характеризующийся латентным течением или минимальными клиническими проявлениями, незначительным повышением трансаминаз, умеренной вирусемией и низкой активностью при морфологическом исследовании. Родоразрешение путем кесарева сечения, предпринятого до разрыва плодного пузыря, сочетается со значительно более низким риском передачи НСV ребенку, чем родоразрешение через естественные родовые пути или экстренное кесарево сечение.

ПАТОГЕНЕЗ. HCV относится к гепатотропным вирусам, оказывающим как прямое цитопатическое действие, так и иммунноопосредованное. Инфицирование приводит к развитию ОВГС, протекающего в желтушной, а чаще - в безжелтушной форме, развивающихся в соотношении 1:6. При этом 15-25 % больных ОГС спонтанно выздоравливают, у 75-85 % развивается ХГС. У 25-35 % из числа хронических больных через 10-40 лет развивается ЦП, у 30-40 % пациентов из группы ЦП развивается первичная ГКЦ.

Центральным звеном патогенеза НС V-инфекции является поражение печеночной клетки. Как и при ГВ, значительную роль играет иммунный цитолиз, направленный против инфицированных НС V-гепатоцитов. Но повреждение гепатоцитов обусловлено не только цитотоксическим действием лимфоцитов, имеют место перекрестные аутоиммунные реакции из-за большого сходства белков вируса и белков гепатоцитов. В отличие от вируса ГВ, вирус ГС не содержит обратной транскриптазы, поэтому он не интегрируется с геномом гепатоцитов. НСV локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в их ядрах. Установлено, что репликация вируса в гепатоцитах находится на низком уровне вследствие чего происходит недостаточная стимуляция иммунного ответа и создаются условия для длительной персистенции вируса в организме.

Помимо печеночной репликации вируса имеет место внепеченочная репликация в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в лимфоцитах приводит к нарушению их иммунологических функций и дает возможности вирусу избегать иммунологического контроля.

Отличительная особенность HCV - его способность к длительной персистенции, что обеспечивает высокий процент хронизации инфекции. Механизм персистенции неясен и неоднозначен. Определенное значение имеет внепечночная репликация вируса. Решающее значение в настоящее время придают мутациям вируса и перманентной мультивариантной изменчивости вируса с образованием огромного множества близких, но иммунологически различных антигенных вариантов, или «квазиспеций». Высокой частотой мутаций отличаются белки оболочки вируса. В белках Е1 и Е2 в основном меняются поверхностные участки, по которым иммунная система и распознает вирус. Эта изменчивость уникальна, ей нет равных по своей гетерогенности и многократности. Такая изменчивость HCV превышает способности широкого репертуара Т- и В-клеток распознавать постоянно обновляющиеся антигены. Происходит как бы постоянное «состязание на скорость» между образованием новых антигенных штаммов и продукцией нейтрализующих их антител. В этом состязании, как правило, побеждает вирус. Скорость мутаций превышает скорость репликации, что и приводит к персистенции вируса. Многолетнее присутствие вируса приводит к гибели клеток и перерождению их в злокачественные клетки. В популяции населения лишь 15-30 % людей справляются с инфекционным HCV-процессом и происходит элиминация вируса из организма. Клиническое течение хронического вирусного ГС определяется не только генотипом вируса и уровнем виремии, но и такими сопутствующими факторами, как сочетание с другими вирусами - В, дельта, наличие хронического алкоголизма, длительной лекарственной терапии, сахарного диабета и прочего, что вызывает повреждение печени.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. При разных вариантах HCV-инфекции выявляется очень широкий спектр морфологических изменений. Для ВГС характерны быстрые темпы фиброзирования, скопление и агрегация лимфоцитов в портальных трактах, ограниченный некробиоз, стеатоз, эозинофильная дегенерация гепатоцитов, изменение клеток желчных канальцев.

Морфологические изменения ОВГ зависят от стадии болезни. При циклической желтушной форме в первые две недели превалируют альтеративные, экссудативные и пролиферативные процессы. Наблюдается пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Формируются лимфогистиоцитарные инфильтраты. В последующем наблюдается прогрессирующая баллонная дистрофия гепатоцитов, возможен некроз. Характерен коагуляционный некроз гепатоцитов, с захватом всей цитоплазмы и формированием телец Каунсильмена, или ее части - так называемый парциальный некроз. В гепатоцитах накапливается липофусцин, образуются желчные тромбы. Дистрофии подвержена вся печень, некрозы чаще наблюдаются в виде отдельных очагов, но могут приобретать субмассивный и массивный характер с развитием печеночной комы. У большинства больных на 2-3 неделе появляются признаки регенерации, на 4-5 неделе, что совпадает с клиническим выздоровлением, восстанавливается балочное строение долек, уменьшается выраженность дистрофических и некротических изменений. Некротизированные гепатоциты замещаются ретикулярной стромой и коллагеном. Исходом ВГС может быть выздоровление с элиминацией вируса.

Для ХГС характерно сочетание преимущественно жировой и отчасти гидро-иической дистрофии гепатоцитов, формирование телец Каунсильмена, лимфоидных фолликулов, лобулярные и ступенчатые некрозы, поражение желчных протоков, появление атипичных гепатоцитов и гигантских многоядерных гепатоцитов, наличие HCV-антигена в тканях.

В настоящее время ХГ подразделяют на мягкий, умеренный и тяжелый. Тяжесть хронического гепатита оценивается по индексу гистологической активности, или индексу R. Knodell (1981), который рассматривают как «золотой стандарт» для оценки активности процесса при ХГ. Жировую, белковую дистрофию, портальную инфильтрацию оценивают по 4-балльной системе: 0 - признак отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - умеренно выражен. 3 - выражен. Особенности некроза оценивают по 8-балльной шкале: 0 - признак отсутствует, 1 -«пятнистый» некроз отдельных гепатоцитов, 2 - «пятнистый» некроз групп гепатоцитов, 3 - сливной некроз с очагами пораженных гепатоцитов до 30 %, 4 -сливной центролобулярный некроз с поражением 30-50 % гепатоцитов, 5 - сливной некроз с поражением более 50% гепатоцитов, 6 - мостовидный некроз, 7 -ступенчатый некроз.

При генотипах HCV 1а и 1Ь изменения более значительны. У наркоманов с хроническим течением НС V-инфекции в биоптатах печени закономерно обнаруживаются кристаллы талька. Они появляются, после сероконверсии и могут служить важным маркером формирования ХГС.

У 2/3 больных ХГС обнаруживается отложение железа в портальных полях, а частично - в гепатоцитах. Особенно это касается больных гемофилией, получавших переливания крови.

У части больных ХГС морфологические изменения отсутствуют.

КЛИНИКА. Клинические проявления в группе беременных не имеют выраженных особенностей. Отличительная черта ВГС - это торпидное, латентное, малосимптомное течение, которое длительное время может оставаться нераспознанным - это с одной стороны, а с другой - возможность быстрого прогрессирования процесса, с бурным финалом в виде ЦП и ГЦК. Особенно это характерно для генотипа 1Ь. Течение НС V-инфекции растягивается на многие годы. Клиническое течение ГС может быть острым, хроническим, при котором выделяют латентную фазу и фазу реактивации, стертым и очень редко, чаще всего при сочетании с гепатитом В - фульминантным. Характерна фазовость: острый гепатит, в среднем через 14 лет - ХГ, через 18 лет - ЦП и через 23-28 лет - ГЦК.

ОВГС регистрируется в 10-20 % случаев, чаще при посттрансфузионном заражении. Инкубационный период - от 2 до 26 недель. Такая вариабельность может быть обусловлена неодинаковой инфицирующей дозой, геногипическими особенностями вируса, и состоянием организма.

Острая фаза гепатита, особенно при отсутствии желтухи, как правило, остается нераспознанной. За медицинской помощью больные обычно не обращаются, так как они сохраняют неплохое самочувствие и трудоспособность. Вместе с тем, при целенаправленном обследовании в этот период можно выявить нерезкое увеличение печени и первый пик повышения АлАТ (он приходится на конец инкубационного периода). Сроки появления анти-HCV cor IgM - от 5 до 50 недель после заражения, в среднем - 15-20 недель.

Клинически выраженная острая фаза чаще протекает по безжелтушному варианту, желтуха регистрируется у 10-30 % больных. Даже при наличии желтухи клиническая симптоматика скудная — слабость, вялость, снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье. Проявления желтухи обычно минимальны - субиктеричность слизистых, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия. После появления желтухи самочувствие больных не улучшается, сохраняются признаки умеренной интоксикации. Постепенное начало заболевания и отсутствие улучшения после появления желтухи отличает ВГС от ВГА, а менее выраженные симптомы интоксикации - от ВГВ.

Желтуха, даже слабо выраженная желтуха, прогностически благоприятна. Именно при желтушных формах чаще наступает выздоровление с отрицательными результатами индикации HCV РНК.

В острую фазу наблюдается несколько пиков повышения АлАТ, с превышением нормы в 5-10 раз, в сочетании с незначительным увеличением общего и прямого билирубина. При выздоровлении анти-HCV IgM исчезают в ранние сроки, иммуноглобулины класса G продолжают циркулировать в течение 1 - 4, реже 10-15 лет. У большинства больных острая фаза инфекции сменяется латентной фазой, с многолетним персистированием вируса. Клинические проявления при этом либо отсутствуют, либо минимальны, то есть имеет место либо субклиническая, либо безжелтушная форма инфекции. Морфологически, как правило, имеет место мягкий гепатит. Эта стадия является прелюдией для развития ХГ, продолжаться она может многие годы -15-20 лет, ее продолжительность сокращается при иммунодефицитах, сопутствующих поражениях печени алкогольного, лекарственного, токсического генеза.

Пациенты в этот период чувствуют себя хорошо и считаются здоровыми. При объективном исследовании выявляется нерезкое увеличение печени, ее уплотнение, периодическое и невысокое повышение уровня АлАТ, низкая вирусная нагрузка плазмы, определяемая методом ПЦР.

Латентная фаза сменяется фазой реактивации, с последовательным развитием ХГ, ЦП, ГЦК. Характеризуется стабильной вирусемией, обычно с высоким содержанием HCV-PHK. Основной клинической формой в эту стадию является ХГ. Процент хронизации - 80-85 %. Для фазы реактивации характерны признаки астении: утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, нарушение сна, потеря массы тела, периодический субфебрилитет. Желтуха при этом чаще всего отсутствует. Объективно выявляется увеличение и уплотнение печени, реже - увеличение селезенки. Характерны пики повышения активности АлАТ, а также ГГТП, повышение содержание гамма-глобулина. При реактивации в крови обнаруживаются антитела к ядерному антигену класса М, а также класса G. С большим постоянством выявляются анти-HCV NS4 и высокая нагрузка по вирусной РНК. Протекает эта фаза волнообразно, и клинически, и биохимически. Уровень антител повышен стабильно.

У 50-55% больных ХГС преобладают печеночные проявления, с выраженным астеническим синдромом. У 45-50% больных наряду с печеночной симптоматикой наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления, с развитием васкулитов. HCV - это генерализованная инфекция, с вовлечением в процесс не только печени, но и многих других органов и тканей.

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ HCV-иифекции:

Эндокринные

Гипотиреоз Гипертиреоз Тйреоидит Хашимото Сахарный диабет

Гематологические

Смешанная криоглобулинемия Идеопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия

Поражение слюнных желез и глаз

Лимфоцитарный сиалоаденит Язвы роговицы Моогеn, Увеит

Кожные

Кожный некротизирующий васкулит Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема Узловатая эритема Малакоплакия, Крапивница

Нейромышечные и суставные

Миопатический синдром Периферическая полинейропатия Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии

Почечные

Гломерулонефрит

Аутоиммунные и другие

Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз Легочный васкулит Гипертрофическая кардиомиопатия CRST - синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета, Дерматомиозит

Наиболее часто из внепеченочных проявлений встречается смешанная криоглобулинемия, особенно у женщин среднего и пожилого возраста при наличии цирроза печени. Ее обнаруживают у 42-96 % больных. Клинически она проявляется слабостью, артралгиями, периферической полинейропатией, артериальной гипертонией, поражением почек, синдромом Рейно. Развитие криоглобулинемии связано с уникальным иммунным феноменом, характерным для HCV-инфекции - высокой частотой продукции специфичного ревматоидного фактора, который является основой криоглобулинов II-Ш типов.

ГЦК регистрируется у 10% больных ХГС, у 15 % больных ВГВ, при сочетании гепатитов С и В - у 27%. Перерождение гепатоцитов может произойти на этапе ХГ, до развития ЦП, но чаще всего - 12,5 % - малигнизация наступает именно на фоне ЦП. Учитывая высокий риск развития рака печени, больные ХВГС должны регулярно проходить ультразвуковое обследование и контроль уровня альфа-фетопротеина сыворотки. Терапия ИФ значительно снижает риск злокачественного перерождения.

ДИАГНОСТИКА. Клиническая диагностика ОВГС основывается на сочетании клинических (увеличение печени и селезенки), эпидемиологических (переливание крови, оперативные вмешательства, внутривенное введение наркотиков), биохимических (повышение активности ферментов) и иммунологических данных (обнаружение в крови РНК HCV и анти-HCV). Следует отметить, что острый гепатит диагностируется лишь у части больных.

Диагностика ХГС базируется на выявлении гепатоспленомегалии, гиперфер-ментемии, антител к HCV в течение не менее 6 месяцев, данных биопсии, при исключении других заболеваний печени.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностическим стандартом является обнаружение антител к антигенам вируса, «золотым стандартом» диагностики -обнаружение вирусной РНК при помощи ПЦР. Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурных и неструктурных областях HCV, что объясняет их неодинаковую специфичность и диагностическую ценность. Диагностические тесты прошли трехэтапную эволюцию от систем 1 поколения к системам 4-го поколения. Они предназначены для скрининга крови на зараженность HCV и для подтверждения результатов. Следует помнить, что индикация анти-HCV решает проблему этиологического диагноза, но не характеризует фазу инфекционного процесса и прогноз. Поэтому единственным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию и репликацию HCV, выявление генотипа и разграничение фаз течения и исходов ВГС, является обнаружение вирусной РНК в крови. PHK-HCV выявляется на 7-21 дни после заражения, когда отсутствуют клинические и биохимические проявления, нет анти-HCV IgM, которые появятся на 20-150 дни после заражения (в среднем - на 50 день). В дальнейшем имеет место прямая корреляция обнаружения HCV РНК и анти- HCV класса IgM. Контроль за HCV-PHK позволяет прогнозировать хронизацию. Однако, при очень низких, субпороговых концентрациях вируса, РНК может не определяться. При высоких концентрациях РНК определяется и в гепатоцитах при биопсии.

Диагностические критерии острой фазы, которая длится до 6 месяцев:

- наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза (переливание крови и т.п.)

- острый гепатит (не всегда выраженный клинически);

- повышение активности АлАТ и АсАТ (более чем в 5 раз);

- появление анти-HCV cor IgM;

- появление анти-HCV cor IgG;

- отсутствие антител к неструктурным белкам (NS4);

- обнаружение вирусной РНК.

Диагностические критерии латентной фазы, длящейся от 5 до 20 лет:

- наличие в анамнезе указаний на острую фазу;

- отсутствие клинических проявлений (может быть гепатомегалия);

- незначительное повышение АлАт (в 3 и менее раз);

- отсутствие анти-HCV IgM, или низкие их титры;

- присутствие анти-HCV IgG к структурным белкам в титрах 1:160 и выше (анти-HCV cor IgG);

- присутствие анти-HCV IgG к неструктурным белкам в тех же титрах (анти-HCV NS4);

- непостоянное присутствие вирусной РНК в крови.

Диагностические критерии фазы реактивации, длящейся 5-10 лет:

- наличие в катамнезе указаний на острую фазу;

- появление клинических признаков хронического гепатита;

- повторное повышение уровня трансаминаз (в 3 и более раз);

- появление анти-HCV cor IgM и их постепенное нарастание;

- присутствие анти-HCV cor IgG и анти-HCV NS4;

- нарастание содержания РНК HCV.

Определяющим методом диагностики ХГ является морфологическое исследование печени. Биопсия позволяет установить: диагноз, активность процесса в печени с помощью индекса гистологической активности, степень хронизации процесса с помощью индекса фиброза, эффективность проводимой терапии, а также - прогноз для данного больного.

Диагностические критерии выздоровления:

- указания в анамнезе на острую фазу ВГС сроком от года и более;

- отсутствие клинических проявлений;

- нормальные показатели трансаминаз;

- наличие анти-HCV IgG к структурным белкам в титрах 1:80 и ниже;

- наличие анти-HCV IgG к неструктурным белкам в низких титрах с постепенным их исчезновением в течение нескольких лет;

- отсутствие анти-HCV IgM;

- отсутствие HCV РНК в крови.

ЛЕЧЕНИЕ. Программа лечения устанавливается с учетом фазы HCV-инфекции и состояния больных. При ВГС принципиально важно установить показания для этиотропной терапии и выбрать адекватную программу ее проведения. В настоящее время основу противовирусной терапии составляет сочетание препаратов ИФ и нуклеозидных аналогов.

Основными лицензированными средствами при НС V-инфекции являются препараты альфа-ИФ. Задачи ИФ-терапии - подавление активной репликации вируса, прекращение инфекционного процесса, достижение регресса патологических изменений в печени, предупреждение формирования цирроза и рака печени. Показанием для назначение ИФ-альфа служит установление репликативности НС V. Основной критерий репликации - положительный результат индикации HCV-РНК и анти-HCV cor IgM в крови, а также обнаружение названных маркеров в биоптатах печени. С другой стороны, высокий уровень HCV-PHK определяет преимущественные трудности лечения и вероятную резистентность больных к лечению ИФ. Обязательным критерием для назначения ИФ является повышение исходного уровня АлАТ. Нормальные или низкие показатели АлАТ рассматриваются как критерий отрицательного прогноза ИФ-терапии. У таких больных ИФ могут оказать скорее повреждающее действие. Это относится также и к больным, инфицированных генотипами 1Ь и 1 а. При генотипе 1 b более эффективными могут оказаться бета-ИФ и природные ИФ. Значительное отложение железа в биоптатах печени также обусловливает отрицательный прогноз. Таким же критерием является низкий уровень тромбоцитов.

Стандартная схема применения ИФ при ХГС: 3 ME 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. Стабильно положительные результаты при применении монотерапии ИФ удается достичь не более чем у 20-25 % больных ХГС. Для улучшения результатов ИФ-терапии ее пролонгируют на 18 и 24 месяца, что также не всегда обеспечивает преимущественные результаты.

Многие исследователи видят перспективу улучшения результатов применения ИФ в более строгом отборе больных для проведения этиотропного лечения. Предлагается учитывать признаки, позволяющие прогнозировать благоприятные результаты. К ним относятся: генотип HCV 2-6; низкий уровень НСV РНК (менее 105 к/мл); короткий период заболевания; женский пол; отсутствие ожирения; отсутствие морфологических признаков выраженного ЦП; отсутствие алкоголизма, наркомании и гомосексуализма; ВИЧ-негативность, молодой возраст.

При назначении высоких доз ИФ и удлинении курса терапии нарастают побочные эффекты. Наиболее постоянным является гриппоподобный синдром, который проявляется лихорадкой, ознобом, головными, мышечными и суставными болями, тошнотой, снижением аппетита, нарушением сна. Все эти симптомы обычно выражены нерезко, продолжаются до 2 недель, не являются препятствием для продолжения курса. Для купирования гриппоподобных проявлений можно назначать парацетамол, НПВС, разделять суточную дозу на 2 приема, или проводить инъекцию перед сном. При многомесячных курсах применения ИФ возможны анорексия, выпадение волос, прогрессирующая усталость, нарушения психического статуса в виде беспокойства, тревоги, возбудимости, раздражительности, депрессий, могут быть суицидальные попытки и эпиприпадки. Возможны осложнения со стороны крови -тромбоцитопения, лейкопения. У беременных женщин, получающих ИФ, существует потенциальная опасность тератогенного действия.

Альтернативой монотерапии ИФ является сочетанное применение ИФ и нуклеозидных аналогов. Применяются нуклеозиды 3 основных групп: ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы, аналоги пирофосфата.

Из ингибиторов обратной транскриптазы при ВГС наиболее эффективны рибавирин и азидотимидин.

Рибавирин (виразол, виразид, рибамидил) выпускается в капсулах по 100 мг и при ГС назначается до 1200мг\сутки внутрь в 3-4 приема. Курс лечения-2-5 недель в острой фазе, до 6 месяцев - в хронической.

Современный стандарт лечения ХГС - это комбинированное применение ребетола (рибавирина) в капсулах по 1000-1200 мг/сутки и Интрона А парентерально по 3 млн. ME х 3 раза в неделю. Синергизм противовирусной и иммуномодулирующей активности ребетола и Интрона А обеспечивает стойкую элиминацию вируса у 40% больных.

При ВГС применяются также ингибиторы протеазы и аналоги пирофосфата. Ингибиторы протеазы, проникнув в пораженную клетку, блокируют активность вирусного фермента—протеазы, которая работает на стадии воспроизводства вирионов, тем самым, предупреждая создание новых вирусных частиц. Положительным свойством ингибиторов протеаз является то, что они остаются и в хронически инфицированных клетках, т.к. для их активизации не требуются клеточные метаболиты. К данной группе относятся: индинавир, саквинавир, ритонавир, нелфинавир.

С целью улучшения фармакологических свойств ИФ была разработана пегилированная форма Интрона А - ПегИнтрон. Это Интрон А, конъюгированный с по-лизтиленгликолем. ПегИнтрон обладает стойким и высоким противовирусным эффектом и сопоставимой переносимостью с Интроном А. ПегИнтрон вводят 1 раз в неделю.

При монотерапии ПегИнтрон следует назначать в дозе 0,5 или 1,0 мкг\кг один раз в неделю подкожно. Лечение первоначально рекомендуют продолжать 6 месяцев. Если к этому сроку удается добиться элиминации вирусной РНК, то терапию целесообразно продолжить еще до 12 месяцев.

При комбинированной терапии ПегИнтрон следует назначать в дозе 1,5 мкг/кг один раз в неделю подкожно в сочетании с ребетолом в дозе 10,6 мкг\кг. Капсулы ребетола следует принимать ежедневно 2 раза утром и вечером во время еды. Длительность лечения должны быть не менее 6 месяцев.

На протяжении всего курса ИФ-терапии назначают препараты УДХК в капсулах, в дозе 10мг\кг сутки. Фоновое значение при лечении ИФ имеет длительный прием витамина Е.

Особенности ведения и лечения женщин детородного возраста и беременных, страдающих ХГ, будут обсуждаться в главе «Хронический гепатит».

Диспансеризация проводится также, как при гепатитах В и D.



Гинекология: женские страхи

Кожные и венерические болезни

Часто задаваемые вопросы по контрацепции

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Реабилитация после воспалительных заболеваний женских половых органов

Инфекции, передаваемые половым путем

Акушер-ха!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Правильное питание для беременных. Как не набрать лишние килограммы во время беременности

Мы хотим ребенка. 100% беременность!

Питание беременных и кормящих женщин

Самая важная российская книга мамы. Беременность. Роды. Первые годы
 
© COPYRIGHT 2006 www.pcvoice.ru - Литература по Акушерству, ALL RIGHTS RESERVED
websi@maleu.ru