Литература по акушерству
      Главная | Другие сайты


Акушерство и гинекология. Краткое пособие по практическим умениям

Сахарный диабет и беременность

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Практикум по неотложной помощи в гинекологии

Беременность и заболевания печени

Вода и роды


Хронические гепатиты

Хронические гепатиты (ХГ) - это диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, с развитием некрозов и разрастанием по портальным трактам соединительной ткани, без образования ложных долек.

Согласно международной классификации (Лос-Анджелес, 1994),

ХГ подразделяются следующим образом:

1. По этиологическим и патогенетическим критериям (хронические вирусные гепатиты В, C, D, mixt; неверифицированные хронические вирусные гепатиты; криптогенный ХГ; аутоиммунный ХГ; лекарственный ХГ; ХГ на фойе первичного билиарного цирроза; ХГ на фоне склерозирующего холангита).

2. По степени активности (слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная).

3. По морфологическим проявлениям (без фиброза; со слабо выраженным перипортальным фиброзом; умеренным фиброзом с портопортальными септами; выраженным фиброзом с портоцентральными септами; с переходом в цирроз).

ХГ у беременных встречается нечасто, что можно объяснить нарушением менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Основные клинические ХГ проявления у беременных такие же, как и у небеременных женщин.

Картина ХГ складывается из сочетания различных клинико-биохимических синдромов: диспепсического, астеновегетативного, цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического. Для беременных характерна большая выраженность симптомов холестаза. Малые Печеночные знаки (пальмарная эритема, телеангиоэктазии) у беременных наблюдаются значительно чаще вследствие гиперэстрогении. Степень активности и стадию ХГ вне беременности определяют при морфологическом исследовании. У беременных в нашей стране биопсия печени не производится.

Картина астеновегетативного синдрома включает слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, различные невротические расстройства, потерю массы тела.

Диспепсический синдром складывается из таких симптомов, как снижение аппетита, горечь во рту, постоянная или усиливающаяся после еды тошнота. В некоторых случаях отмечаются неустойчивый стул, периодическая рвота. Гепатомегалия обусловливает появление болей. Болевой синдром характеризуется чувством тяжести или распирания, реже - постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, которые могут усиливаться после физической нагрузки. Край печени выступает на 1-2 см. и более из-под реберной дуги, умеренно плотный, заостренный, эластической консистенции, мало болезненный при пальпации. Так как в поздние сроки беременности пальпация печени затруднена, ее лучше проводить в положении лежа на левом боку с полусогнутыми коленными суставами. При активном воспалительном процессе у трети беременных отмечается спленомегалия, чаще умеренная.

У ряда больных ХГ может протекать под «маской» раннего токсикоза с выраженной тошнотой и рвотой, продолжающимися при сроке свыше 16 недель, или субфебрилитета невыясненной этиологии, с артралгиями и миалгиями. Могут иметь место геморрагические проявления: кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальная сыпь.

Важное значение в диагностике ХГ имеют результаты биохимических исследований. При активном гепатите возможны гипербилирубинемия, гипопротеине-мия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение тимоловой и снижение сулемовой проб, повышение активности аминотрансфераз, нарушение протромбинообразовательной функции, увеличение щелочной фосфотазы, ГГТП, холестерина. Необходимо учитывать, что у беременных, особенно при наличии позднего токсикоза, может определяться незначительное увеличение холестерина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, отмечаться гипо - и диспротеинемия. Это связывают с повышением экскреции эстрогенов, продукцией некоторых ферментов плацентой, определенная роль отводится продуктам жизнедеятеятельности плода. Этиологический диагноз ХГ устанавливается на основании иммунологических методов и данных ПЦР. Для своевременной диагностики имеют значение скрининговые исследования на HBsAg и anti-HCV женщин в группах риска инфицирования вирусами гепатита.

У большинства больных ХГ беременность не представляет риска для матери. Течение ХГ у беременных, как правило, характеризуется низкой активностью и редкими обострениями, которые проявляются нарастанием лабораторных признаков цитолиза и чаще наблюдаются в первой половине беременности, или после родов. Поскольку повреждение печени при ХГ вирусной этиологии иммуно-опосредованно, активность печеночного процесса во второй половине беременности нередко снижается за счет физиологической иммуносупрессии. Факторами риска развития обострений или осложнений ХГ в связи с беременностью является наличие до ее наступления признаков активного печеночного процесса и/или холестаза, а также наличие ЦП с признаками портальной гипертензии. У таких больных во время беременности повышается риск развития гестоза (50-60 %); недонашивания беременности, включая спонтанные аборты (15-20 %) и преждевременные роды (21%); активного пери - и интранатального инфицирования ребенка, возрастает вероятность перинатальной гибели плода (20-22%). Материнская смертность в группе ХГ составляет 8-9%.

Так как у женщин детородного возраста ХГ может представлять риск не только для их здоровья, но и для здоровья потомства, особенно важны своевременная диагностика и лечение выявленных больных.

Согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ, беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. С другой стороны, многие исследователи придерживаются мнения, что женщинам, больным ХГ с выраженной активностью, рекомендуется воздерживаться от беременности. Это связано с тем, что у беременных из этой группы компенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных женщин. При беременности в большей степени страдает белоксинтетическая и дезинтоксикационная функции печени. По некоторым данным, лишь 10 % женщин, страдающих ХГ с высокой активностью, смогли выносить беременность, родить детей и воспитать их до взрослого возраста. Однако, большинство женщин, страдающих ХГ, при наступлении беременности стараются ее сохранить.

Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg в сыворотке крови. Учитывая отсутствие в настоящее время способов специфической профилактики перинатального инфицирования и возможности лечения HCV-инфекции у беременных, считается нецелесообразным введение обязательного скрининга на anti-HCV, обследованию подлежат только беременные в группах риска. Рекомендации в отношении скрининга на anti-HCV у беременных остаются предметом дискуссий.

Терапия противовирусными препаратами, безусловно, показана молодым женщинам детородного возраста, имеющим ХГ с признаками активности, но она должна проводиться до наступления беременности.

Учитывая особенности течения ХГ у беременных, а также антипролиферативные эффекты интерферона - альфа проведение противовирусной терапии во время беременности не рекомендуется. Описано несколько десятков наблюдений завершившихся беременностей, во время которых из-за несвоевременно диагностированной беременности или по жизненным показаниям применяли ИФ. Врожденные уродства при этом отсутствовали, но отмечалась значительная частота гипотрофии плода. Если беременность наступила на фоне продолжающейся терапии ИФ, считают, что абсолютных показаний к прерыванию беременности нет.

Применение рибавирина во время беременности противопоказано, так как препарат обладает тератогенным воздействием. Женщины репродуктивного возраста, получающие рибавирин, должны использовать контрацептивы. Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена. По общепринятым рекомендациям беременность у женщин, получивших курс лечения этим препаратом, возможна не ранее, чем через полгода-год.

Несмотря на наличие определенного опыта применения ламивудина в сочетании с ИФ у беременных, его безопасность для плода еще не определена.

Возможной мерой, позволяющей уменьшить риск инфицирования ребенка, является родоразрешение путем кесарева сечения. Однако официальной рекомендации по проведению операции кесарева сечения женщинам из групп риска в отечественной практике нет.

Наличие хронической НВV- или HCV-инфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.

Беременные, страдающие ХГ со стойкой ремиссией, не нуждаются в лекарственной терапии. Их следует ограждать от воздействия гепатотоксических веществ, в том числе и медикаментозных. Они должны избегать значительных физических нагрузок, переутомления, переохлаждения, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур на область печени. Им следует придерживаться 4-5 разового питания. Рекомендуется исключить алкоголь содержащие напитки, жирные сорта мяса, птицы, грибы, консервы, копчености, шоколад. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. Беременным вредно устраивать голодные дни. Недостаточное питание матери приводит к дегенеративным изменениям в плаценте и задержке внутриутробного развития плода. При астено-невротических проявлениях можно назначать седативные средства: отвар корня валерианы и травы пустырника в обычных терапевтических дозах.

Проводятся мероприятия по нормализации метаболических процессов в печени. В общепринятых дозах назначаются липотропные вещества, гепатопротекторы, витамины и мембраностабилизирующие препараты.



Гинекология: женские страхи

Кожные и венерические болезни

Часто задаваемые вопросы по контрацепции

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Реабилитация после воспалительных заболеваний женских половых органов

Инфекции, передаваемые половым путем

Акушер-ха!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Правильное питание для беременных. Как не набрать лишние килограммы во время беременности

Мы хотим ребенка. 100% беременность!

Питание беременных и кормящих женщин

Самая важная российская книга мамы. Беременность. Роды. Первые годы
 
© COPYRIGHT 2006 www.pcvoice.ru - Литература по Акушерству, ALL RIGHTS RESERVED
websi@maleu.ru