Литература по акушерству
      Главная | Другие сайты


Акушерство и гинекология. Краткое пособие по практическим умениям

Сахарный диабет и беременность

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Практикум по неотложной помощи в гинекологии

Беременность и заболевания печени

Вода и роды


Анатомо-физиологическая характеристика печени

Печень - непарный орган массой 1300 -1800 г, расположенный в правом подреберье, под диафрагмой. В печени различают 2 доли - правую и левую, 5 секторов и 8 наиболее постоянно встречающихся сегментов. 2/3 объема крови поступает в печень по воротной вене (vena portae), 1/3 объема крови - по печеночной артерии (a. hepatica communis). Воротная вена формируется чаще всего из двух стволов - селезеночной вены и верхней брыжеечной вены. Многочисленными анастомозами - их называют портокавальными - воротная вена связана с полыми венами. Отводящей сосудистой системой печени являются печеночные вены (venae hepatica). Желчевыводящая система печени начинается с желчных капилляров, не имеющих собственной стенки (ее роль выполняют мембраны гепатоцитов). Сливаясь с собой, капилляры формируют желчные ходы - холангиолы, которые впадают в желчные протоки -холанги. Заканчиваются желчные протоки общим печеночным протоком. Печеночный проток сливается с пузырным, образуется общий желчный проток, который открывается в двенадцатиперстную кишку.

Структурная основная единица печени - долька, которая формируется из гепатоцитов. Гепатоциты составляют 60 % всей массы органа, 20 % паренхимы составляют эндотелиальные клетки, оставшиеся 20 % - интерстиций. Гепатоциты представляют собой неправильные шестигранники, имеющие два полюса - синусоидальный, обращенный к кровеносному сосуду и билирный, обращенный к желчному канальцу. В каждом гепатоците мокет происходить около тысячи различных реакций. Любые изменения гепатоцитов, касающиеся их размеров, деструкции клеточных органелл - сказываются на их функции. Чем больше поврежден гепатоцит, тем сильнее страдает функция.

Гепатоцит характеризуется сильно развитой системой эндоплазматического ретикулума (ЭР). Это образование состоит из двух видов оболочковидных систем: у одной на внешней поверхности находится множество зернышек - это шероховатый ЭР, у другой имеются гладкие оболочки - гладкий ЭР. Одна из главных функций шероховатых и гладких мембран - синтез белков "на экспорт" или синтез ферментных комплексов, которые участвуют в метаболизме поступающих в гепатоцит соединений. Важная функция ЭР - синтез фосфолипидов, триглицеридов и холестерола. С гладкими ретикулумом связана прежде всего функция детоксикации нормальных метаболитов и чужеродных соединений.

Ретикулоэндотелиальные клетки печени представлены тремя типами:

а) Купферовские клетки расположены в синусоидах, чаще всего в углах из нескольких гепатоцитов. Их существенная функция - фагоцитоз эритроцитов, частиц эмульгированного жира, красителей, коллоидных частиц, холестерола.

б) Эндотелиальные клетки ограничивают стенки синусоидов, образуя прерывистые пленки так, что между клетками остаются полости или отверстия размерами от 0,1 до 1,0 мк. В определенных условиях могут подключаться к процессам фагоцитоза, превращаясь в настоящие купферовские клетки.

в) Накапливающие жир клетки обнаружены в промежутках между гепатоцитами и в пространствах Диссе (4,5 на 100 гепатоцитов). Их отличительная особенность - наличие капелек жира в цитоплазме. Предполагают участие этих клеток в образовании ретикулярных волокон в пространстве Диссе.

Печень играет важную роль в поддержании физиологической концентрации углеводов, липидов, белков и аминокислот.

Углеводы.

Поддержание концентрации углеводов происходит за счет способности гепатоцитов регулировать поступление в общий кровоток глюкозы, всасывающийся из пищеварительного тракта.

Элиминированная гепатоцитами глюкоза расходуется на:

а) синтез гликогена (не более 10-15 %);

б) окислительный распад (более 60 %);

в) синтез жирных кислот (до 30 %).

При несбалансированном питании эти соотношения изменяются. В печени протекают реакции глюконеогенеза (лактат и аланин - поступают из мышц, глицерол - из жировой ткани, глюкогенные аминокислоты - с пищей). Избыточное поступление глюкозы с пищей увеличивает в гепатоците интенсивность всех путей её превращения, поэтому между глюкозой и триглицеридами в процессе окисления может возникать конкуренция.

Липиды.

Печень, как орган, ответственный за продукцию компонентов желчи, участвует в переваривании и всасывании липидов. Здесь синтезируются желчные кислоты - эмульгаторы жира и активаторы панкреатической липазы в тонком кишечнике. При их отсутствии переваривание липидов практически не происходит. Затруднено и всасывание жирных кислот, для которых желчные кислоты служат солюбилизаторами.

Печень выделяет в сутки 500 - 700 г желчи, содержащей до 90% воды. Концентрирование желчи происходит во время её перемещения в желчный пузырь и непосредственно в пузыре с образованием пузырной желчи. В составе желчи в кишечник выделяются некоторые вещества, в частности красители, образующие комплексы с белком.

Белки и аминокислоты.

Аминокислоты, поступающие из пищеварительного тракта, печень использует для синтеза белков плазмы и специфических белков печёночных клеток.

В печени синтезируется фибриноген и альбумины крови, составляющие 60-65% всех белков плазмы, а также большую часть глобулинов. Наряду с фибриногеном в гепатоцитах синтезируются специфические белки свертывания крови: факторы II, V, VII, X.

Печень занимает центральное место в обмене аминокислот. Здесь интенсивно протекают процессы трансаминирования, дезаминирования и непрямого дезаминирования при участие систем «кетоглутаровая - глутаминовая кислота».

Лишь малая часть аминокислот проходит через печень транзитом, большая часть задерживается в гепатоцитах, включаясь в биосинтез белков или катаболизм.

Здесь же в полном объеме обезвреживается высвобождающийся при дезаминировании аммиак (синтез мочевины). Способность печени обезвреживать аммиак имеет десятикратную степень надежности.

Таким образом, трудно назвать другой орган, обладающий подобным разнообразием функций. Печень участвует в белковом, липидном, углеводном, минеральном, пигментном обмене, является основным депо жирорастворимых витаминов, здесь синтезируется гепарин, инактивируются токсические продукты метаболизма, а также многие стероидные гормоны (тироксин, эстрогены, инсулин, альдостерон, антидиуретический гормон).

Большое значение для понимания механизмов возникновения желтухи имеет пигментный обмен. Желтуха - это синдром, обусловленный накоплением в крови избыточного количества билирубина и проявляющийся окрашиванием в желтый цвет кожи, склер, слизистых. Желтуха выявляется при уровне билирубина в плазме 34,2 мкм/л (общий билирубин в норме - 8,5-20,5 мкм/л).

Эритроциты, оставив за плечами 4 месяца жизни и 200 км пройденного пути, погибают. За сутки распадается около 1 % эритроцитов. Из гема разрушенного гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе, т.е. в печени, селезенке, костном мозге, образуется около 80 % билирубина. Оставшиеся 20 %, так называемый шунтовой билирубин, образуется из гемсодержащих эритробластов, ретикулоцитов и некоторых протеинов (миоглобин, цитохромы и др.). За сутки образуется от 100 до 300 мг билирубина. Этот билирубин циркулирует в крови в связи с альбумином, он нерастворим в воде и не может пройти через почечный фильтр. Это свободный, или непрямой билирубин, так как он дает положительную реакцию Ван ден Берга на билирубин только при добавлении алкоголя, или других реактивов. На синусоидальном полюсе гепатоцита свободный билирубин отделяется от альбумина и движется через мембрану гепатоцита с помощью специального транспортного фермента - лигандина. В гепатоците свободный билирубин связывается с глюкоуроновой кислотой, образуется связанный, или прямой билирубин, так как он дает прямую реакцию Ван ден Берга. Прямой билирубин транспортируется к билиарному полюсу гепатоцита и с желчью выделяется в кишечник. Кишечные бактерии восстанавливают пигмент с образованием уробилииоге-на. Из тонкого кишечника часть уробилиногена через воротную вену попадает в печень, где полностью расщепляется. Незначительное количество уробилиногена (0-4 мг/сут) может попадать в общий круг кровообращения и будет определяться в моче. Основное количество уробилиногена, претерпевая дальнейшие превращения, поступает в толстый кишечник и выделяется с калом в виде стеркобилина. Если печень поражена, то поступивший через воротную вену уробилиноген не расщепляется, а попадает в общий кровоток и выделяется почками с мочой в виде уробилина.

Гипербилирубинемию рассматривают как печеночную, или паренхиматозную, если более 50 % общего билирубина составляет прямой билирубин. Гипербилирубинемию рассматривают как надпеченочпую, или гемолитическую, если более 80 % общего билирубина представлено непрямым билирубином.

При ВГ желтуха имеет печеночный характер и развивается вследствие нарушения различных звеньев метаболизма:

- нарушение захвата свободного билирубина вследствие низкого уровня ферментов лигандинов (может быть при голодании и использовании рентгенконтрастных веществ);

- нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой;

- нарушение секреции билирубина в желчь;

- нарушение транспортировки билирубина по желчным капиллярам с возвратом билирубина в кровь.

Беременность увеличивает нагрузку на большинство органов женщины и печень в данном случае не является исключением. Несмотря на увеличение сердечного выброса на 40-59 %, минутный объем крови, проходящий через печень, остается равным 1,5 л. Однако соотношение сердечного выброса, расходуемого на перфузию печени, при беременности снижается с 35 до 25 %.

Уровень белка в сыворотке крови во время беременности снижается, к родам он может достигать 60 г/л. Изменяется и величина отношения альбумина к глобулинам. Эти изменения происходят за счет снижения уровня альбумина и увеличения содержания альфа - и бета-глобулинов. Снижается и уровень гама-глобулинов.

Функциональный стресс, которому подвергается печень при нормальной беременности, обычно не вызывает особых морфологических изменений. Гистологически выявлено увеличение содержания гликогена и жировое отложение в клетках печени.

В период беременности мобилизуются все функциональные резервы печени, активизируются все обменные процессы, в которых участвует этот орган, более напряженной становится антитоксическая функция печени. Функциональные нагрузки, которым подвергается печень, особенно увеличиваются во вторую половину беременности. В поздние сроки беременности уменьшение экскурсии диафрагмы приводит к ослаблению одного из важнейших компонентов механизма опорожнения желчного пузыря. Складываются условия, способствующие застою желчи и повышению ее вязкости, снижению тонуса желчевыводящей системы на фоне повышенной проницаемости желчных капилляров. Перечисленные факторы обусловливают развитие холестаза.

Печень играет центральную роль в процессах метаболизма и инактивации гормонов, секретируемых надпочечниками, яичниками и со второй половины беременности - плацентой. Печень превращает жирорастворимые гормональные соединения в водорастворимые, которые элиминируются из организма. При этом эстрадиол и его производные превращаются в эстрон и эстриол, прогестерон переходит в прегнандиол. Печень поддерживает физиологическое равновесие между половыми гормонами, что обеспечивает возможность возникновения, развития, сохранения и завершения беременности. Нарушение инактивации гормонов в печени приводит к избыточной концентрации эстрогенов в крови.

Во вторую половину беременности наблюдается гиперкортицизм. Вероятно, это связано как с повышенным образованием глюкокортикоидов в организме беременных, так и со снижением их метаболизма. Следует учитывать, что при беременности имеются дополнительные источники кортикостероидов, которыми является плацента и, вероятно, плод.

Таким образом, многосторонняя перестройка, происходящая в организме при беременности, может обусловливать и определять более тяжелое течение некоторых заболеваний.

Болезни печени у беременных можно подразделить на две группы:

- непосредственно связанные с гестацией;

- сопутствующие гестации.

К первой группе относятся следующие заболевания: синдром Шихана, или острая желтая атрофия печени, Hellp-синдром и внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных.

Вторая группа более многочисленна и включает заболевания, непосредственно с беременностью несвязанные. Это хронические болезни, имеющиеся у женщин до беременности, и болезни, возникающие на фоне беременности. К таким заболеваниям относятся ОВГ и ХВГ, первичные холестатические поражения печени, доброкачественные гипербилирубинемии.



Гинекология: женские страхи

Кожные и венерические болезни

Часто задаваемые вопросы по контрацепции

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Реабилитация после воспалительных заболеваний женских половых органов

Инфекции, передаваемые половым путем

Акушер-ха!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Правильное питание для беременных. Как не набрать лишние килограммы во время беременности

Мы хотим ребенка. 100% беременность!

Питание беременных и кормящих женщин

Самая важная российская книга мамы. Беременность. Роды. Первые годы
 
© COPYRIGHT 2006 www.pcvoice.ru - Литература по Акушерству, ALL RIGHTS RESERVED
websi@maleu.ru