Литература по акушерству
      Главная | Другие сайты


Акушерство и гинекология. Краткое пособие по практическим умениям

Сахарный диабет и беременность

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Практикум по неотложной помощи в гинекологии

Беременность и заболевания печени

Вода и роды


Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (ВГА) - это острое вирусное антропонозное инфекционное заболевание, с фекально-оральным механизмом заражения, развитием воспалительных и некробиотических процессов в печени, протекающее циклично, с интоксикацией, гепатомегалией, ферментативными нарушениями и нередко - желтухой.

В 1973 г. S. Feinston в экстрактах фекалий обнаружил вирусоподобные частицы, которые были идентифицированы как гепатита А вирус, или НАV. HAV относится к семейству пикорнавирусов (pico - маленький, rna - РНК), роду энтеровирусы (энтеровирус 72 типа). Учитывая характерный гепатотропизм, HAV выделен в самостоятельный род - Hepatovirus. Вирион вируса представляет без-оболочечный икосаэдральный (двадцатигранный) нуклеокапсид диаметром 27-30 нм, в который плотно упакована однонитчатая РНК и четыре структурных белка. Выделено 7 генотипов вируса, имеющих один и тот же антиген - HAAg, что определяет моноклональный характер вырабатываемых антител - анти-HAV.

Вирус ГА от 1 до 3 месяцев сохраняется в воде, до 1 месяца - в почве и экскрементах. При комнатной температуре, в сухой среде сохраняется до недели. Устойчив к действию хлороформа и эфира, относительно устойчив к хлору, чувствителен к формалину и УФО, при кипячении погибает в течение 5 минут.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГА - это антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, с эпидемическим и спорадическим распространением. Регистрируется повсеместно. Интенсивность его распространения варьирует в широких пределах, зависит от уровня жизни и санитарной культуры населения. В развитых странах его доля в суммарной заболеваемости ВГ не превышает 20-30 %, а в развивающихся странах достигает 70-80%. В благополучных странах к группе риска по ВГА относятся лица, выезжающие в гиперэндемичные районы. ГА как причина «гепатита путешественников» составляет от 3 до 20 %.

В регионах с низким санитарным уровнем ВГА является преимущественно детской инфекцией. В этом случае большинство населения инфицируется в раннем возрасте, 70-80 % заболевших составляют дети от 3 до 12 лет. У детей инфекция обычно протекает субклинически, оставляя пожизненный иммунитет. У детей до 2 лет жизни доля субклинических форм ГА достигает 90%, у детей до 10 дет она снижается до 50 %, в дальнейшем - до 30%. У взрослых соотношение манифестных и латентных форм составляет 5:1.

На благополучных территориях первичному инфицированию часто подвергаются взрослые 15-35 лет, что нередко ведет к развитию манифестных форм. При первой встрече с HAV в пожилом возрасте заболевание протекает тяжело, с возможными летальными исходами.

Источниками инфекции являются больные клиническими, субклиническими и инаппарантными формами ВГА. Фаза выделения вируса начинается через 3-4 недели после заражения и продолжается 2-3 недели. Пик экскреции HAV чаще регистрируется за 7-10 дней до появления первых признаков болезни, с появлением желтухи элиминация вируса резко снижается и затем прекращается.

Механизм заражения - фекально-оральный. Пути передачи: контактно-бытовой, водный и пищевой. В непродолжительный период вирусемии возможна передача вируса с кровью, плазмой и половым путем, но это казуистика. Передача HAV от матери плоду трансплацентарно исключается из-за неспособности вируса преодолеть плацентарный барьер. В России основными являются контактно-бытовой и водный пути передачи. При спорадической инфекции у 1/2—1/3 больных источник инфекции и пути ее распространения остаются невыясненными. Среди детского населения обычно прослеживается сезонность, с максимумом в октябре-ноябре. Среди взрослых сезонные колебания не столь очевидны. В заболеваемости ГА существует периодичность, с подъемами через 3-5 и 7-10 лет. После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ. В отличие от других энтеровирусов, HAV не размножается в эпителиоцитах кишечника, а сразу попадает через воротную вену в печень, то есть кишечная локализация вируса фактически отсутствует. Вирусу обладает гепатотропизмом, именно в печени происходит его репликация. Проникновение HAV в гепатоциты, как полагают, связано с наличием на их мембранах соответствующих рецепторов. Развивается цитолиз гепатоцитов. Принято считать, что HAV обладает прямым цитопатическим действием, с развитием цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. Ведущим является цитолиз, с повышением активности АлАТ и АсАТ, увеличением содержания железа, возможным снижением протромбина и других факторов свертывания.

ВГА - это самоограничивающаяся инфекция, что связано с высокой иммуногенностью вируса. Быстрый и интенсивный иммунный ответ с образованием антител блокирует репликацию вируса и ограничивает его распространение на соседние гепатоциты. Это обусловливает ограниченный характер некроза печени. Аутолитический распад некротизированкых гепатоцитов приводит к высвобождению вируса с возможным развитием вторичной вирусемии. Освобожденные вирусные антигены стимулируют Т-лимфоцитарную реакцию, с образованием и накоплением специфических антител класса IgM, происходит быстрое очищение организма от вируса. ГА несвойственно формирование прогрессирующих и хронических форм, включая вирусоносительство. У большинства ГА носит доброкачественный характер, доля молниеносного гепатита не превышает 0,5%.

Основные морфологические проявления болезни: дистрофия и некроз гепатоцитов с формированием телец Каунсильмена, отечность портальных трактов, гиперплазия клеток Купфера, накопление в цитоплазме и межклеточных капиллярах желчи с развитием холестаза.

Для ВГА характерны ограниченные типы некрозов: фокальный, или точечный, пятнистый, или spotty-некроз, реже - зональный. Первые два наблюдаются в основном при легких формах болезни, зональный - при среднетяжелых. Особенностями зонального некроза при ГА являются отсутствие мостовидных соединений между отдельными зонами, а также локализация некротических участков преимущественно по периферии долек, в перипортальных участках и портальных трактах, что обусловлено проникновением HAV в паренхиму печени через систему воротной вены.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВГА разнообразны. Гепатит может протекать манифестно в желтушном, или безжелтушном вариантах, субклинически и инаппарнтно. Характерны легкие формы, быстрое купирование инфекционного процесса, полное выздоровление в сроки до 1,5 -2 месяцев от начала болезни.

Остановимся на характеристике типичной цитолитической желтушной формы ВГА, которая наблюдается у 50-75 % взрослых больных. Заболевание протекает циклически, с последовательной сменой 4 периодов: инкубационного, продромального, или преджелтушного, разгара, или желтушного и реконвалесценции. Инкубационный период - от 7 до 50 дней. Продромальный период продолжается от 2 до 10 дней, как правило, протекает по гриппоподобному, диспепсическому, астеновегетативному или смешанному вариантам. Ревматоидный и латентный варианты при ВГА отмечаются очень редко. Для гриппоподобного продрома характерно повышение температуры до фебрильного уровня на протяжении 2-3 дней, слабость, головные и мышечные боли, познабливание. Диспепсический вариант складывается из ухудшения аппетита вплоть до анорексии, тяжести и тупых болей в правом подреберье и в эпигастрии, тошноты, рвоты, задержки или послабления стула. Астеновегетативный вариант - это такие симптомы, как раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, дневная сонливость в сочетании с зыбким ночным сном, разбитость. Смешанный вариант продрома - это мозаичное сочетание указанных симптомов.

Диагностически высокоинформативно увеличение печени, которое отмечается практически у всех больных, и увеличение селезенки - у 10-20 % больных. За несколько дней до появления желтухи у 2/3 больных появляются ахолия и холурия. Иногда обесцвечивание кала и потемнение мочи м.б. первыми признаками заболевания, другие симптомы могут отсутствовать.

Появление желтухи при ГА сопровождается улучшением общего состояния и самочувствия больных. Уменьшаются интоксикация и диспепсия, появляется аппетит. Этот признак имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Он отсутствует у пациентов с отягощенным преморбидным фоном (алкоголиков и наркоманов). Желтуха, как правило, не достигает большой интенсивности, уровень билирубина превышает норму не более чем в 4-5 раз. Первые 2-4 дня желтуха быстро нарастает, а затем идет на убыль. Чаще всего при ГА не удается четко разграничить восходящую и нисходящую фазы желтухи. Вместе с тем, появление сначала «пестрого», а затем стабильно окрашенного кала свидетельствует о восстановлении желчеотделения и соответствует точке «перелома» желтухи. Общая продолжительность желтухи -1-3 недели, возможно сохранение желтухи до 1-2 месяцев.

Гепатомегалия сохраняется, или нарастает на протяжении всего желтушного периода. Это касается и показателей АлАТ и АсАТ. Кроме признаков астенизации для желтушного периода характерны гипотония и брадикардия. Со стороны картины крови: тенденция к лейкопении, относительный нейтрофилез, СОЭ - в пределах нормы.

У 2/3 заболевание протекает легко, у 1/3 - среднетяжело, тяжелая форма регистрируется у 0,1-0,3% больных. Критерий оценки формы тяжести - степень выраженности симптомов интоксикации в сочетании с уровнем билирубина. Среднетяжелая форма характеризуется довольно выраженной интоксикацией и ги пербилирубинемией в пределах 90-200 мкм/л.

Период реконвалесценции характеризуется угасанием симптомов болезни и постепенной нормализацией клинико-биохимических показателей. Выздоровление наступает в течение 3-4-6 недель от начала болезни. Это нормальная реконвалесценция, имеющая место у 27 % больных. У 68 % наблюдаются остаточные явления при выписке. У 5 % больных возможна затяжная реконвалесценция. В целом ВГА характеризуется доброкачественным течением и благоприятным прогнозом. 99,2 % пациентов полностью выздоравливают через 6 месяцев и только у 0,8 % возможно развитие хронического гепатита.

Желтушная форма с холестатическим компонентом протекает, как и желтушная, но с более продолжительным желтушным периодом, более выраженным кожным зудом и повышением щелочной фосфатазы, 5-НУК, бета-липопротеидов, ГГТП.

При безжелтушной форме ГА отсутствует кардинальный признак заболевания - желтуха. Клинические проявления близки симптомокомплексу продромального периода. Угрозы хронизации не возникает.

Субклинические и инаппарантные формы диагностируются исключительно в эпидочагах ГА на основании определения антител к HAV класса IgM. Клинические проявления при этих формах отсутствуют. При субклинической форме регистрируется повышение уровня ферментов, при инаппарантной форме и клинические, и биохимические, и морфологические признаки инфекционного процесса отсутствуют.

Что касается сочетания ВГА и беременности, следует сказать, что беременность не нарушает свойственной ВГА цикличности. Более тяжело протекают гепатиты во второй половине беременности. Особенностью преджелтушного периода у беременных является более частое появление кожного зуда, который обычно сохраняется и в желтушном периоде. ВГА у беременных протекает относительно благоприятно и не оказывает существенного влияния на течение беременности и родов, на развитие плода. Все же имеет место риск досрочного прерывания беременности. Роды протекают без особенностей и дополнительных мероприятий обычно не требуется. Но роды отягощают течение болезни и желательно пролонгирование беременности до окончания желтухи. Ребенок рождается здоровым, он не подвержен риску инфицирования и в специальной профилактике не нуждается.

Осложнения ВГА - обострения, рецидивы, поражения желчевыводящих путей. Обострения проявляются ухудшением клинических и лабораторных показателей в период угасания симптомов. Рецидивы возникают через 1-3 месяца после выздоровления. Они наблюдаются у 0,6% взрослых и 5-10% детей, как правило, при несоблюдении диеты и режима. К редким осложнениям относятся печеночная кома и апластическая анемия. Летальность при ГА составляет 0,1-0,4%, чаще у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

ОПОРНЫЕ КРИТЕРИИ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВГА:

- наличие контакта с источником инфекции в пределах инкубации;

- групповая заболеваемость;

- сезонность (сентябрь - ноябрь);

- детский, подростковый, молодой возраст;

- цикличность течения, с преобладанием короткого гриппоподобно-диспесического варианта продрома;

- улучшение самочувствия больных при появлении желтухи;

- слабая интоксикация и малая продолжительность желтухи;

- редкое развитие тяжелых форм болезни;

- как правило, отсутствие хронизации процесса;

- повышение АлАТ, увеличение тимоловой пробы;

- в начальном периоде обнаружение в фекалиях антигена ВГА и в крови вирусной РНК;

- обнаружение в крови анти-HAV IgM.

В клинической практике для подтверждения диагноза ГА основное значение имеет индикация анти-HAV класса IgM методом ИФА. Антитела появляются в крови еще в фазе инкубации, за 3-5 дней до появления первых симптомов болезни, продолжают циркулировать в течение 4-6 месяцев. Обнаружение в крови поздних анти-HAV класса IgG характеризует окончание активного инфекционного процесса, санацию организма и считается маркером HAV-пастинфекции.

HAAg в крови может быть обнаружен изредка, в самые первые дни болезни. Выявление антигена в фекалиях имеет также ограниченное значение, так как пик экскреции приходится на инкубационный период и начало преджелтушного, а после появления желтухи чаще уже не определяется.

Индикация HAV-PHK возможна только в начале инфекционного процесса, так как вирусемия при ГА непостоянна и транзиторна.

ЛЕЧЕНИЕ. Все больные гепатитами подлежат госпитализации в инфекционные стационары. В связи с ранним спонтанным выздоровлением при ВГА необходимости в противовирусной терапии и активных лечебных мероприятиях не возникает. Назначается базисная терапия, при среднетяжелых формах дополнительно проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия. Первостепенное значение имеет уход за больными. Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации важен контроль за регулярностью стула. При задержке стула применяют средства с легким послабляющим эффектом (сульфат магния, карловарская соль, пищевой сорбит).

Обязательным компонентом базисной терапии является лечебное питание. Строгая диета необходима в первые дни болезни, потом она не должна быть излишне жесткой. Принятую систему питания обозначают как лечебный стол № 5. Все блюда должны быть механически и химически щадящими, исключаются жареная, соленая, консервированная пища.

Правила выписки определяются хорошим самочувствием, отсутствием желтухи, нормализацией размеров печени, снижением показателей АлАТ и AcAT до нормы или близких к норме.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Большинство реконвалесцентов может быть снято с диспансерного учета через месяц после выписки. При наличии отклонений в клинических и биохимических показателях срок диспансеризации удлиняется еще на месяц-полтора, после чего на учете остаются лишь отдельные лица.

ПРОФИЛАКТИКА. Срок наблюдения эпидемиологического очага - 35 дней. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающих дезинфекцию. Для активной профилактики используют разнообразные вакцины. Наиболее популярны инактивированные вакцины, в частности вакцины Havrix (Smith Kline Beecham) и Vagta (Merk&Co). Живые вакцины разрешены к применению только в Китае. Вакцины вводят внутримышечно или подкожно в дозе 25 ЕД (1 мл). Защитный эффект наступает через 1 месяц. Иммунитет сохраняется до года. При введении дополнительной дозы вакцины через 6-12 месяцев после первой удается пролонгировать иммунный ответ на 10 лет.

Применение пассивной иммунизации ограничено. Используют 10 % человеческий иммуноглобулин с титрами анти-HAV порядка 1:10000. Его применяют исключительно по эпидпоказаниям, в сроки, не превышающие 10-14 дней с момента контакта. В более поздние сроки введение препарата нецелесообразно. Доза иммуноглобулина: беременным и детям от года до 10 лет - 1 мл в/м, детям старше 10 лет - 1,5 мл, взрослым - 3-6 мл.



Гинекология: женские страхи

Кожные и венерические болезни

Часто задаваемые вопросы по контрацепции

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Реабилитация после воспалительных заболеваний женских половых органов

Инфекции, передаваемые половым путем

Акушер-ха!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Правильное питание для беременных. Как не набрать лишние килограммы во время беременности

Мы хотим ребенка. 100% беременность!

Питание беременных и кормящих женщин

Самая важная российская книга мамы. Беременность. Роды. Первые годы
 
© COPYRIGHT 2006 www.pcvoice.ru - Литература по Акушерству, ALL RIGHTS RESERVED
websi@maleu.ru