Литература по акушерству
      Главная | Другие сайты


Акушерство и гинекология. Краткое пособие по практическим умениям

Сахарный диабет и беременность

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Практикум по неотложной помощи в гинекологии

Беременность и заболевания печени

Вода и роды


Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (ВГВ, HBV) - антропонозное вирусное заболевание, с преимущественно парентеральным и вертикальным путями передачи, протекающее клинически вариабельно — от вирусоносительства до прогрессирующих форм, с возможным развитием хронического гепатита и цирроза. Этот гепатит имеет особое значение для беременных, так как возможна передача вируса от матери плоду вертикальным путем.

ЭТИОЛОГИЯ. В 1963 г. B.S. Blumberg выделил один из антигенов вируса, названный поверхностным или австралийским. В 1970 г. D.S.Dane и C.N. Cameron выделили сам вирус. HBV содержит ДНК, принадлежит к роду Orthohepadnovirus, семейству Hepadnaviridae (hepar - печень, DNA - ДНК). Циркулирующие в крови больных НВ V морфологически подразделяются на 3 типа: мелкие сферические частицы, диаметром 22 нм; тубулярные формы того же диаметра; крупные сферические частицы диаметром 42-45 нм - частицы Дейна, или полный вирион, состоящий из нуклеокапсида и суперкапсида. Нуклеокапсид образован кольцевой ДНК в окружении белков сердцевины. ДНК состоит из 2 цепей. Плюс-цепь на 20-30% короче минус-цепи, она постоянно достраивается при помощи фермента ДНК-полимеразы. Достроенные вирионы имеют полноценную ДНК, что обеспечивает их инфекционность. Репликация HBV происходит необычно. Это ДНК-вирус человека, который реплицируется с помощью механизма обратной транскрипции по схеме ДНК-РНК-ДНК. Помимо репликативной инфекции, ДНК вируса может встраиваться в геном зараженной клетки, используя ее как прикрытие. Это интегративная вирогения, при которой репродукции не происходит, но вирус длительно сохраняется, персистируя в клетках. Главным белком сердцевины является HBcorAg. Обнаруживается он только в ядрах гепатоцитов, в кровь не секретируется, в свободном виде не определяется. Секретируемой частью HBcorAg является HBeAg, или антиген инфекциозности, существующий в двух вариантах -1 и 2. Индикация HBeAg в крови имеет первостепенное значение, т.к. его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации и косвенно подтверждает наличие HbcorAg в гепатоцитах. В нуклеокапсиде расположен еще один антиген, обозначаемый как HexAg. Этот антиген является объектом для цитотоксических Т-лимфоцитов, полагают, что он активирует клеточные онкогены, блокирует антионкогенные белки, способствуя злокачественному перерождению гепатоцитов.

Далее следуют белки pre-S 1 и pre-S2, они играют важную роль в проникновении вируса в гепатоциты. К поверхностным антигенам относится HbsAg, он обеспечивает прикрепление вируса к мембране гепатоцитов. Выделяют 8 основных субтипов HbsAg: adw 1 и 2, ayw 1 и 2, adr 1 и 2, ауг 1 и 2. В России наиболее часто регистрируются первые 4 типа.

Вирус ГВ - самый изменчивый из ДНК-вирусов. Различают 6 основных генотипов: А, В, С, D, E, F. Генотип F чаще выявляется у больных с тяжелой формой заболевания.

В организме больного ко всем перечисленным вирусным антигенам: HbcorAg, HbeAg, HbxAg, pre-S 1, pre-S2, HbsAg, Hbpol (полимераза) - вырабатываются антитела. Данные антигены и антитела представляют комплекс специфических маркеров HBV-инфекции.

HBV высоко устойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 месяца, в условиях холодильника - 6 месяцев, в замороженном виде 15-20 лет, в высушенной плазме - 20 лет. Активность вируса подавляется при 40-минутном кипячении, 5-минутном автоклавировании при Т° 120, при действии хлорамина, перекиси водорода, формалина.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ HBV-инфекции варьирует в разных регионах. В качестве критерии оценки распространенности принято считать частоту выявления HbsAg среди доноров. Благополучными считаются территории с частотой носительства HbsAg менее 2 % (Северная, Западная, Центральная Европа, Северная Америка). Уровень носительства от 2 до 7 % характеризует регионы средней интенсивности (Южная и Восточная Европа, Южная и Центральная Америка). Показатели от 8 до 15 % отражают высокий уровень (Восточная и Юго-Восточная Азия, тропическая Африка, Океания). В европейской части России этот показатель менее 1%, в Восточной Сибири -4*5%, в республиках Северного Кавказа, Якутии, Туве -достигает 8-10 %. Более половины населения Земли в течение жизни инфицируются HBV. Многие переносят бессимптомную инфекцию и выздоравливают. Число носителей вируса ГВ составляет 350 млн., каждый год первично заражается более 50 млн. человек, умирают до 2 млн. человек. Заболевание регистрируется преимущественно среди взрослого населения, преобладают мужчины 20-40 лет. Исключение оставляют дети из гиперэндемичных районов, где преобладает перинатальный путь передачи, а также дети ослабленные, недоношенные, страдающие интеркуррентными заболеваниями.

Рост заболеваемости ВГВ происходит за счет двух возрастных категорий: 15-19 лет и 20-29 лет. Молодые люди вовлекаются в неупорядоченные половые связи и внутривенное введение наркотиков. Почти на половине территории страны динамика заболеваемости ВГВ соответствует динамике роста наркомании.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГВ - это антропонозная нетрансмиссивная кровяная инфекция, с разнообразными источниками инфекции и множественными путями передачи. Основными источниками инфекции являются носители австралийского антигена, больные острым и хроническим ГВ. При острых формах больные становятся заразными в последние недели инкубации и остаются таковыми до полной санации организма. При хронических формах продолжительность эпидемиологически опасного периода не ограничена.

Потенциальными источниками HBV-инфекции и одновременно группой высокого риска заражения являются: дети, рожденные от инфицированных матерей; доноры и реципиенты крови, органов, спермы; внутривенные наркоманы; врачи хирургического профиля; больные и персонал отделений для умственно отсталых, гемодиализа, реанимации, гематологических, онкологических, туберкулезных стационаров; больные хроническими заболеваниями печени; гомосексуалисты; лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь (промискуитет) при незащищенном сексе; лица» приехавшие из гиперэндемичных районов.

Основным фактором передачи при ВГВ является контаминированная кровь, для заражения ее достаточно 10-7 мл. Далее в порядке убывания концентрации вируса следуют сперма, вагинальный секрет, менструальная кровь, слезы, пот, слюна, фекалии. Механизм заражения ГВ исключительно парентеральный. Различают естественные и искусственные пути передачи. Естественные пути: половой (у 25 %), кровноконтактный и вертикальный.

Передача вируса от матери ребенку может происходить во время беременности - перинатально (7-10 %), в ходе родов - интранатально (в гиперэндемичных районах - до 40 %) и в постнатальном периоде. Риск вертикальной передачи вируса зависит от спектра сывороточных маркеров. Риск инфицирования возрастает до 80-90 %, если мать является положительной не только по HbsAg, но и по HbeAg. В тех случаях, когда ребенок рождается у HbeAg-негативной матери, инфицирование происходит у 10-20% детей. Однако именно у этих детей имеется высокий риск развития фульминантного гепатита через 3-4 месяца после рождения. Считается, что причиной такого течения инфекции является мутация вируса в пре-cor зоне генома.

Существует зависимость между сроками инфицирования беременной женщины и частотой инфицирования ребенка. Инфицирование женщины в 1 или 2 триместрах беременности создает очень небольшой риск заражения ребенка. Напротив, если женщина «приобрела» инфекцию в Ш триместре беременности и если регистрируются все признаки активного вирусного процесса, как правило, это ведет почти к обязательному инфицированию ребенка. Лабораторными маркерами репликации вируса являются HBeAg, анти- HbcorAg IgM, HBV ДНК. При наличии маркеров активной репликации НВ V инфицирование ребенка происходит в 70-90% случаев. В настоящее время доказана высокая частота (до 45% в III триместре беременности) инфицирования эндотелиальных клеток капилляров ворсин плаценты, что приводит к инфицированию плода.

Таким образом, при ВГВ возможна антенатальная передача вируса и у 5-15 % новорожденных от матерей-носительниц HbsAg и HbeAg маркеры гепатита обнаруживаются сразу после рождения. Имеются описания случаев не только врожденного гепатита, но и казуистические случаи цирроза печени и даже цирроза-рака у новорожденных. Однако чаще всего заражение ребенка происходит уже интранатально, то есть во время родов. Инфицирование происходит в результате контакта кожи и слизистых оболочек ребенка с инфицированной кровью матери, при заглатывании плодом околоплодных вод. Нельзя исключить опасность так называемых материнско-плодовых инфузий через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты. О преимущественном инфицировании во время родов свидетельствует появление лабораторных признаков инфекции у младенцев через 3 месяца после рождения, что соответствует длительности среднего инкубационного периода, а также доказанная инфекциозность вагинального секрета, пуповинной крови, амниотической жидкости, аспиратов желудочного содержимого новорожденных. Косвенно факт преимущественного интранатального инфицирования подтверждает эффективность Специфической иммунопрофилактики, проведенной в первые часы после родов.

У 90 % перинатально инфицированных детей формируется хронический ВГВ, который протекает бессимптомно, или с минимальными клиническими проявлениями. Уровень трансаминаз повышается незначительно, гистологические изменения не выражены. Быстро прогрессируюший хронический гепатит (ХГ) развивается при мутации вируса В в пре-cor зоне генома. С гепатитом В, приобретенным перинатально или в первые годы жизни, связан высокий риск развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в зрелом возрасте.

Постнатальное инфицирование HBV - при уходе за новорожденными, грудном вскармливании - менее значимо, так как большинство детей высокого риска инфицируются при рождении, а проведение вакцинации при рождении защищает от развития инфекции в постнатальном периоде. Несмотря на то, что HbsAg обнаруживают в низких титрах в грудном молоке матерей-носительниц антигенов ВГВ, не выявлено различий в частоте инфицирования между детьми, находившихся на грудном вскармливании, и детьми, находившихся на искусственном вскармливании, поэтому грудное вскармливание не противопоказано.

Искусственные, или артифициальные пути включают различные медицинские (инъекции, операции, гемодиализ и др.) и немедицинские парентеральные вмешательства (внутривенное введение наркотиков, татуаж и пирсинг). Все большее значение приобретает распространение ГВ у потребителей внутривенных наркотиков. На разных территориях этот путь составляет от 10 до 70-90 % и вытесняет медицинский, на долю которого приходится около 13 %. У 22% пациентов путь передачи установить не удается.

ПАТОГЕНЕЗ. Прямое цитопатическое воздействие вируса отсутствует, оно иммуноопосредованно. НВV инициирует каскад иммунопатологических реакций. Наиболее важная роль принадлежит системе эндогенного интерферона.

Многообразие вариантов клинического течения ВГВ зависит от вариантов иммунного ответа организма. Адекватному иммунному ответу соответствует развитие манифестного острого гепатита В циклического течения, с полным выздоровлением. Подавление репликации вируса в этом случае достигается ценой гибели печеночных клеток. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов недостаточен, что приводит к неполному очищению печени от HBV. В этом случае инфекционный процесс приобретает прогредиентное течение, с длительной персистенцией вируса и угрозой хронизации. При отсутствии иммунного ответа формируются субклинические или инаппарантные формы, хроническое носительство. При чрезмерном иммунном ответе - тяжелые формы, с угрозой молниеносного течения и летального исхода.

При ВГВ могут реализоваться и аутоиммунные реакции, т.е. реакции на собственные компоненты гепатоцитов. В результате происходит разрушение не только зараженных, но и свободных от вируса клеток.

В основе патоморфологических изменений лежит цитолиз гепатоцитов, мезенхимально-воспалительный синдром и холестаз.

Цитолиз гепатоцитов связан с нарушением внутриклеточного метаболизма. Гепатоциты теряют ферменты и ионы калия, и, наоборот, - в них поступают из внеклеточной жидкости - ионы натрия и кальция. Электролитный дисбаланс приводит к задержке жидкости, набуханию гепатоцитов. Дезинтеграцию переживают не только мембраны гепатоцитов, но и внутриклеточные образования. В развитии цитолиза различают две последовательные стадии: преморфологическую, или биохимическую, и морфологическую. Биохимические маркеры цитолиза: повышение уровня АлАТ, АсАТ, сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1,6-фосфоальдолазы, уроканиназы, железа, снижение альбуминов, протромбина и других факторов свертывания. Морфологические изменения варьируют от фокального некроза до субмассивного и массивного. Наряду с обширными некрозами особенностью ВГВ является преимущественная некротизация в центре долек. Это обусловлено парентеральным механизмом заражения и проникновением вируса через печеночную артерию. В целом для ОГВ характерны гидропическая дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы и круглоклеточная инфильтрация портальных полей. При молниеносном гепатите преобладают распространенные мостовидные и мультилобулярные некрозы. Для холестатических форм характерно накопление билирубина в гепатоцитах, образование «желчных тромбов» во внутрипеченочных желчных ходах. При хронизации важным моментом является фиброзирование.

Критериями мезенхимально-воспалительного синдрома являются увеличение размеров печени, повышение содержания гамма-глобулинов, уменьшение сулемовой пробы и увеличение тимоловой пробы.

Маркерами холестаза являются выраженная желтуха, изменение цвета мочи и кала, кожный зуд вкупе с увеличением холестерина, бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы, меди, ПТП, 5-НУК. При УЗИ-обследовании выявляется расширение желчных протоков.

Репликация HBV происходит преимущественно в гепатоцитах. В настоящее время установлена внепеченочная репликация вируса - в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, в циркулирующих макрофагах - моноцитах. Последнее особенно важно, т.к. моноциты не контролируются иммуноцитами, это один из путей «ускользания» вируса от иммунного надзора. Печеночные и внепеченочные поражения связаны с реализацией 2 механизмов. Первое - это реакции гиперчувствительности замедленного типа в сочетании с иммунокомплексными реакциями (острый и хронический гепатиты, патология суставов, поражение скелетных мышц, миокардит, панкреатит, нефрит). Второе - это реакции иммунокомплексного генеза вследствие воздействия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса, на эндотелий сосудов. Клиника чрезвычайно многообразна, связана с развитием васкулитов (синдром Рейно, узелковый периартериит, полинейропатии, патология системы крови - цитопении, анемии, лейкозы, лимфосаркомы). Все перечисленное позволяет говорить уже не о вирусном гепатите В, а о HBV-инфекции.

У взрослых в 1/3 случаев имеют место желтушные формы, риск хронизации составляет 6-10%. У лиц с адекватным иммунным ответом развивается клинически манифестный ОГВ циклического течения. Типичной является желтушная среднетяжелая форма с преобладанием цитолитического синдрома, заканчивающаяся выздоровлением. Для нее характерна цикличность течения, со сменой инкубационного, продромального периодов (преджелтушного), разгара (желтушного) и реконвалесценции.

КЛАССИФИКАЦИЯ HBV-ИНФЕКЦИИ:

1. ПО СТЕПЕНИ МАНИФЕСТАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

1.1 .Клинически манифестные формы (желтушный и безжелтушный варианты);

1.2.Субклиническая форма;

1.3.Инаппарантная форма.

2. ПО ЦИКЛИЧНОСТИ ТЕЧЕНИЯ:

2.1. ЦИКЛИЧЕСКИЕ (САМОРЕГУЛИРУЮЩИЕСЯ) ОСТРЫЕ ФОРМЫ

- ОВГ с преобладанием цитолитического компонента;

- ОВГ с преобладанием холестаза.

2.1.2. ЗАТЯЖНАЯ ФОРМА ВГ

2.1.3. ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ВГ

2.2. АЦИКЛИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

- молниеносный (фульминантаный) ВГ;

- хронический ВГ.

3. ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИМПТОМОВ:

Субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная.

4. ПО ФОРМЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легкая, среднетяжелая, тяжелая.

5. ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ:

А. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

- острая печеночная недостаточность;

- геморрагический синдром;

- портальная гипертензия;

- отечно-асцитический синдром;

- обострения и рецидивы ВГ.

Б. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

- суперинфекция (вирусная, бактериальная);

- активизация эндогенной инфекции;

- обострения сопутствующих заболеваний.

6. ПО ИСХОДАМ:

a. Выздоровление (полное, или с остаточными явлениями)

b. Смерть

c. Вирусоносительство

d. Хронические гепатиты

e. Цирроз печени

f. Гепатоцеллюлярная карцинома.

Инкубационный период колеблется от 6 недель до 6 месяцев, в среднем составляет 2-4 месяца. Преджелтушный период может протекать по астено-вегетативному, артралгическому, диспепсическому, гриппоподобному и смешанным вариантам. Его общая продолжительность -7-12 дней, иногда он укорачивается или удлиняется до 30 дней. Характерно постепенное начало заболевания и следующие симптомы: недомогание, необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, вялость, головные боли, нарушения сна. Самочувствие ухудшается к вечеру. Перечисленные жалобы соответствуют астеновегетативному варианту продрома. У 25-30 % больных отмечаются суставные боли, чаще в средних и крупных симметричных суставах. Боли весьма упорные, особенно в ночные часы, анальгетики малоэффективны. Полиартралгию рассматривают как проявление токсико-аллергического синдрома и связывают с накоплением в крови иммунных комплексов. Такой же генез имеет уртикарная сыпь, появляющаяся у 15-20 % больных в этом же периоде. У многих больных наблюдаются диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, неспособность оценить вкусовые качества пищи, чувство горечи во рту, неприятные ощущения, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье). У молодых людей, особенно у наркоманов, может быть гриппоподобный вариант продрома, с увеличением Т° до 38-39°С, головной болью, разбитостью.

Объективно выявляется прогрессирующее увеличение печени, часто - селезенки. Язык обложен белым налетом, может отмечаться вздутие живота. Накануне появления желтухи значительная часть больных отмечает появление темной мочи и обесцвеченного кала.

У отдельных больных симптомы продромального периода отсутствуют, и заболевание манифестирует желтухой (в этом случае говорят о латентном преджелтушном периоде). При лабораторном исследовании в моче обнаруживают уробилин, в крови повышается активность АЛТ, обнаруживается HbsAg, HbeAg, анти-НВс IgM.

Желтушный период. Его продолжительность от 2 до 6 недель, с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов. Желтуха по большей части выраженная, содержание общего билирубина в крови достигает 120-160 мкмоль/л и выше. Желтушное окрашивание, прежде всего, проявляется на слизистых оболочках ротовой полости и склерах, а затем распространяется на лицо, туловище, верхние и нижние конечности. Прогрессируют холурия и ахолия. У 1/3 больных отмечается кожный зуд, интенсивность его не всегда коррелирует с выраженностью желтухи.

При ВГВ, в отличие от ВГА, с появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают, а достигают наибольшей выраженности. У больных с тяжелой и отчасти среднетяжелой формой болезни фиксируются нерезко выраженные геморрагические проявления: кровоточивость десен, микрогематурия, «+» симптом «щипка». Практически у всех больных регистрируется увеличение печени. Поверхность печени гладкая, консистенция мягко-эластичная, чувствительность при пальпации умеренная. Нередко более значительно увеличивается левая доля. У 1/3 больных гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Пальпация живота чувствительная или болезненная в области печени и селезенки. Язык длительно обложен серо-желтым налетом, сухой.

Кроме того, выявляется артериальная гипотония, склонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Эти симптомы обусловлены ваготоническим эффектом желчных кислот.

Поражение нервной системы проявляется головной болью, сонливостью днем и бессонницей ночью, раздражительностью, плаксивостью, эйфорией.

В общем анализе крови - тенденция к лейкопении, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ - в пределах нормы или снижена.

Период реконвалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев. Симптомы болезни угасают, но характерны длительно сохраняющиеся астеновегетативные расстройства, дискомфорт в правом подреберье, незначительные биохимические отклонения.

При легкой форме ВГВ интоксикация непродолжительна и минимальна, желтуха кратковременна (1-2 недели) и мало выражена (билирубин до 85-100 мкмоль/л), активность АлАТ умеренная, диспротеинемия незначительная.

Среднетяжелая форма преобладает, характерна умеренная интоксикация, выраженная желтуха (билирубин до 200-250 мкмоль/л), умеренный геморрагический синдром, значительное отклонение функциональных проб печени.

При тяжелой форме ВГВ интоксикация резко выражена, тошнота и рвота почти постоянны, многочисленны проявления геморрагического синдрома. Уровень билирубина выше 200-250 мкмоль/л. Значительная диспротениемия, ферментемия, снижение факторов свертывания.

Безжелтушные формы характеризуются отсутствием желтухи и меньшими изменениями печени.

Холестатическая форма ОГВ встречается у 5-15 % больных, преимущественно пожилого возраста. Клиника соответствует желтушной форме с преобладанием цитолиза. Отличается большей выраженностью признаков холестаза: более интенсивной и продолжительной желтухой, которая нередко приобретает зеленоваты оттенок, упорным кожным зудом, длительной ахолией и хилурией, значительным увеличением печени, иногда - увеличение желчного пузырь. Общетоксический синдром выражен умеренно и это не соответствует уровню гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, лекарственных средств (транквилизаторов, противотуберкулезных препаратов, тетрациклинов, гестагенов), наличие сахарного диабета.

У 15-20 % имеет место затяжная форма ВГВ. Желтуха продолжается несколько месяцев, по клинико-лабораторным и морфологическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от типичной циклической формы болезни.

У 90-94 % больных ВГВ наступает выздоровление, у 6-10 % имеет место переход острого процесса в хронический.

Более тяжелое течение ВГВ отмечается у беременных, особенно во 2 половине беременности, у детей раннего возраста, а также у наркоманов.

ГВ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ВГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 35 % женщин, поздний токсикоз - у 22 %. Преждевременные роды происходят у 38 % рожениц. Акушерские осложнения: угроза невынашивания - у 54 %, преждевременные роды -у 47 %, аномалии родовой деятельности - у 19 %, кровотечения -у 12%, недоношенность -у 42 %, гипотрофия плода - у 22 %, перинатальная смертность достигает 14 %. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащаются в связи с угнетением иммунной системы и активизацией бактериальной флоры.

Что касается акушерской тактики, то прерывание беременности в остром периоде ВГВ при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни. При необходимости произвести аборт, его можно сделать во II триместре беременности (в 19-21 недель) при нормализации клинико-биохимических показателей. Нужно максимально отсрочить роды. Прогноз благоприятнее, если роды происходят в период реконвалесценции, а не в острой стадии болезни.

В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение течения заболевания, независимо от того, каким путем произошло прекращение беременности: своевременные или преждевременные роды, выкидыши во II триместре. Тяжело протекает ВГВ, развившийся в период лактации. Вирус не обладает тератогенным действием, врожденные уродства не развиваются. Дети рождаются чаще всего недоношенными, в состоянии гипоксии. 25% детей в дальнейшем отстают в психоэмоциональном развитии и предрасположены к различным заболеваниям.

ДИАГНОСТИКА ВГВ складывается из эпидемиологических, клинических, морфологических и лабораторных данных. Основой лабораторной диагностики является обнаружение ДНК-HBV и ДНК-полимеразы методами гибридизации и определение серологических маркеров HBV-инфекции методом иммуноферментного анализа.

HBsAg появляется в крови в последние 1 -2 недели инкубационного периода и продолжает обнаруживаться первые 4-6 недель клинического периода. В более поздние сроки обычно связывается с анти-HBs, с образованием циркулирующих иммунных комплексов и в свободном виде не определяется.

Анти-HBs у большинства больных появляются в крови спустя время после исчезновения HbsAg, по окончании фазы «окна», когда ни антиген, ни антитела не выявляются. Продолжительность фазы «окна» чаще всего составляет 3-4 месяца, с колебаниями от месяца до года. У 10-15 % реконвалесцентов даже спустя годы после исчезновения HbsAg, антитела к нему так и не обнаруживаются. Накопление анти-HBs, особенно в сочетании с анти- НЬе рассматривают как важнейший критерий выздоровления после ОВГВ. Накопление анти-HBs является информативным тестом эффективной вакцинации. Если анти-HbsAg появляются рано, сразу после исчезновения из крови HbsAg, это расценивают как неблагоприятный критерий, предвещающий угрозу молниеносного течения ВГВ с развитием гипериммунной комы. Если анти-HBs выявляются на фоне сохраняющейся циркуляции HbsAg, это можно рассматривать как критерий хронизации. HbcorAg в свободном виде в крови не выявляется, обнаруживается только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов.

Анти-HBcorAg IgM рано появляются в крови, их наличие подтверждает активную репликацию вируса и является важнейшим диагностическим критерием HBV-инфекции. В фазу «окна» - это единственный серологический критерий. Анти-HBcorIgG обнаруживаются почти в те же сроки, что антитела класса М, они длительно циркулируют в крови, являются самыми «долгоживущими», иногда обнаруживаются пожизненно, являясь надежным критерием HBV-пастинфекции.

HBeAg обнаруживается в крови на ранних стадиях инфекционного процесса, являются индикатором вирусной репликации и критерием высокой инфекционности крови. Высокие титры HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности. При легких формах циркуляция HBeAg транзиторна, он перестает определяться еще при продолжающейся циркуляции HBsAg. При тяжелых формах HBeAg циркулирует дольше, причем начинает определяться в крови раньше, чем HBsAg.

Вскоре после исчезновения HBeAg появляются анти-Hbe. Как правило, это происходит на 2-3 неделе желтушного периода, продолжительность их циркуляции - 2-5 лет, реже - несколько месяцев. Наступление сёроконверсии, то есть смены HBeAg на анти-НВе знаменует резкое снижение активности инфекционного процесса.

Индикация HBV-ДНК методом ГОДР-абсолютный и высокочувствительный критерий вирусемии и репликации. При циклическом течении HBV-ДНК перестает обнаруживаться в крови уже в начальном периоде болезни. При прогредиентном течении продолжает циркулировать длительное время.

При благоприятном течении HBV-инфекции маркеры исчезают в определенной закономерности: сначала HBV-ДНК, затем HBeAg и последним - HBsAg. Если вирусная ДНК определяется на 3 неделе болезни- это свидетельствует о прогредиентном течении, если она сохраняется на 5-й неделе - о вероятной хронизации. Поскольку методы гибридизации еще не нашли широкого распространения, основное значение для прогнозирования хронизации придают динамике серологических маркеров, причем основное значение имеет динамика HBeAg. Его циркуляция в свободном виде, в высоких титрах на 3-4 неделе указывает на угрозу хронизации. Если при этом отсутствуют антитела к HBeAg, это подтверждает угрозу хронического гепатита с высокой репликативной активностью. При монотонно низких антителах, без тенденции к росту, велик риск развития хронического гепатита с невысокой репликативной активностью. Факт обнаружения HBs Ag критерием хронизации не является. Однако, длительная циркуляция свободного австралийского антигена на протяжении 60 дней, говорит об угрозе хронизации. Если он сохраняется более б месяцев - это хронический процесс; Если при этом отсутствуют клинические, морфологические, биохимические признаки гепатита, этот факт расценивают как бессимптомное носительство вируса. Состояние носительства может длиться более 10 лет. Снятие носителей с учета допустимо только после 5-кратного отрицательного результата исследования на наличие HBsAg на протяжении года с интервалом 2 месяца. Следует сказать, что ежегодно у 1-2% носителей поверхностный антиген элиминируется спонтанно.

К ациклическим формам ВГВ относят фульминантный гепатит (ФГ) и ХГ. ФГ (0,8-1 %) устанавливают при острых угрожающих жизни состояниях с прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени, который развился в пределах 2 недель после появления желтухи у больных с ранее интактной печенью. Характеризуется бурным развитием острой печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома, летальными исходами в 90 и более процентах. Заболевание чаще отмечается у пациентов молодого возраста, особенно у женщин. В крови у таких больных наряду с HBsAg часто обнаруживают и анти-HBsAg, что свидетельствует о чрезмерном иммунном ответе.

Морфологически при ФГ разграничивают массивный и субмассивный некроз печени, возможны мостовидные некрозы без слияния. Причем, основное значение имеет не сама обширность некроза, а подавление механизма регенерации гепатоцитов. Это не одномоментная потеря гепатоцитов, а безудержный, неуправляемый некробиотический процесс.

Клинические признаки некроза печени: быстрое прогрессирующее уменьшение размеров печени (симптом «пустого подреберья»), исчезновение зоны печеночной тупости, печеночный запах изо рта, спонтанные боли и болезненность в правом подреберье, тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение протромбина, других факторов свертывания, альбуминов.

Обязательный критерий ФГ - развитие печеночной комы, генез которой связывают с действием кишечных аутотоксинов и церебротоксических веществ, образующихся при цитолизе гепатоцитов. Непосредственной причиной развития комы считают резкое снижение синтеза макроэргических фосфорных соединений и падение биоэнергетического потенциала церебральных клеток, с нарушением окислительных процессов, церебральной гипоксией и гипогликемией.

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА

Различают 4 последовательные стадии печеночной комы: прекома 1, прекома 2, кома 1 и кома 2.

Прекома 1 патогномоничных симптомов не имеет, диагностически информативно сочетание клинических данных нервно-психического характера: головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, обморочные состояния, эмоциональная неустойчивость с быстрой сменой настроения, нарушение сна, повышенная потливость. Сознание сохранено, но периодически больные теряют ориентацию в пространстве и времени, забывчивы. Нарушается координация мелких движений, может быть «хлопающий» тремор. При закрывании глаз - чувство провала в пропасть. На ЭЭГ нарушений нет, либо они ограничиваются нарушениями альфа-ритма.

Прекома II. Это фаза сомноленции, переходящая в сопор. Возбудимость, эйфория сменяются безразличием, апатией, тоской, адинамией и сонливостью. Сознание спутанное, больные дезориентированны, движения некоординированны, сухожильные и зрачковые рефлексы снижены. Могут быть эпизоды возбуждения с бредом, судорогами, галлюцинациями - так называемый «печеночный делирий». Иногда - непроизвольные мочеотделение и дефекация. На ЭЭГ - замедление ритма, появление билатеральных медленных волн.

Кома 1 - это сопор, сознание отсутствует, но есть реакция на сильные раздражители - боль, холод, тепло. На ЭЭГ основной ритм исчезает, появляются медленные тета - и дельта- волны.

Кома 2 - полная потеря сознания, арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. На ЭЭГ определяются дельта-волны, которые сменяет изолиния, что, соответствует клинической децеребрации.

Только у 30% печеночная кома протекает в «чистой» форме, у остальных развиваются отек-набухание головного мозга, массивные желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность, суперинфекция.

Риск развития печеночной комы у беременных относительно высок, летальность в этой группе в 3 раза выше, чем у небеременных. К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают Ш триместр беременности, наличие позднего токсикоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным индивидуальным. Применяют патогенетическую и этиотропную терапию. Патогенетическое лечение включает базисную терапию, не связанную с применением медикаментов, и неспецифические лекарственные воздействия.

Основными компонентами базисной терапии являются лечебно-охранительный режим и лечебное питание.

Лекарственная патогенетическая терапия должна быть максимально экономной. В каждом случае необходимо сопоставлять и взвешивать пользу от назначения препарата и его потенциальную опасность.

Используют оральную и парентеральную дезинтоксикационную терапию. Инфузионная терапия проводится в объеме 1,5-2 л. Применяют 5 % растворы глюкозы, полиионные растворы, гемодез, жидкость Лабори (на 1 литр 10 % глюкозы: КС1 - 1,2 г; СаС12 - 0,4 г; MgSO4 - 0,8 г).

Назначают средства метаболической терапии, повышающие энергетические процессы в гепатоцитах: рибоксин, антиоксиданты - цитохром С, витамины. Предпочтительно применение комплексных витаминных препаратов - «Олиговит», «Макровит», «Декамевит», «Центрум». При холестатических гепатитах показаны жирорастворимые витамины: А (ретинол), Е (токоферол), или их комбинированная форма - «Аевит».

Для купирования кожного зуда применяют влажные обертывания, ментоловые растирания, назначение внутрь абсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (энтеродез, активированный уголь), рифампицина (0,6-0,9 г в сутки), желчегонных средств. Желчегонные средства применяют только после прекращения полной ахолии, то есть у больных с «пестрым калом». Применение их в более ранние сроки, до наступления кризиса, может усилить желчную гипертензию и холестаз. Используют холеретики: желчьсодержащие (аллохол, холензим, лиобил), растительные (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, холосас, флакумин). Желчьсодержащие средства назначают в конце или сразу после приема пищи, растительные - до приема пищи. Назначают 2-3 раза в день, коротким курсом, до установления стабильно окрашенного кала.

При нарастании признаков холестаза патогенетически обоснованным является применение препаратов УДХК. Учитывая недостаточные сведения о безопасности препаратов УДХК в 1 триместр беременности, их можно применять, но только во П-Щ триместрах беременности.

При тяжелых гепатитах показана эфферентная детоксикация (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез). Для успешной гемосорбции принципиально важно использовать селективные сорбенты, которые задерживают только токсические вещества, а не биологически активные субстанции.

При геморрагическом синдроме назначают гепарин (подкожно), децинон (по 1 таблетке 3 раза в сутки, или по 2 мл 3-4 раза в сутки внутривенно). С гемостатической и заместительной целью производится переливание плазмы и свежегепаринизированной крови.

От применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ВГ следует воздержаться, исключение: угроза развития комы и отек-набухание головного мозга. У больных с печеночной энцефалопатией при развитии отека мозга применяют дексазон по 4—8 мг 4—6 раз в сутки или преднизолон по 60 мг 3—4 раза в сутки в вену коротким курсом. Увеличивают объем инфузионной терапии. Вводят маннитол 300 мл - 10% раствора 1-2 раза в сутки, лазикс по показаниям.

Этиотропная противовирусная терапия показана только больным ВГВ с угрозой хронизации. При благоприятном циклическом течении, а также при фульминантном гепатите она лишена оснований. Общее признание получили препараты альфа-интерферона. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, альфа-ИФ блокирует дальнейшее проникновение вируса в клетки, индуцирует продукцию противовирусных протеинов и протеинкиназы, оказывает противовирусный, антипролиферативный, радиопротективный и иммуномодулирующий эффекты. Используют следующие препараты альфа-ИФ: Роферон - А (ИФ - альфа 2), Интрон-А (реком-бинантный альфа 2b-ИФ), Виферон (рекомбинантный альфа 2b-ИФ + витамин Е и аскорбиновая кислота), а также Реаферон, Ферон, Эгиферон, Берофор. Эти препараты вводят внутримышечно или подкожно, а виферон - в виде ректальных суппозиториев. Больным ВГВ с высоким риском хронизации показана ИФ-терапия по 5 ME ежедневно, или 10 ME 3 раза в неделю на протяжении 16-24 недель. Стойкий ответ отмечается у 30-40%, при этом исчезновение HbsAg наблюдается у 7-11%.

Существуют критерии, предсказывающие стойкий ответ при ИФ-терапии ХВГВ. К ним относятся: небольшая давность болезни, возраст до 45 лет, женский пол, отсутствие проявлений цирроза, отсутствие ожирения, отсутствие маркеров микст-гепатитов, отсутствие выраженного иммунодефицита, относительно невысокий уровень НВV-ДНК, отчетливое повышение АлАТ в начале лечения. Наиболее убедительно терапевтический эффект подтверждает исчезновение из крови вирусной ДНК. Исследование специфических маркеров следует повторить через 1,5-2 года после ИФ-терапии. Только в эти сроки можно оценить подлинный исход ВГВ - выздоровление или переход в ХГ.

Помимо ИФ, назначают их индукторы: таблетированные (амиксин, саврац, кагоцел, рагосин) и парентеральные (циклоферон, ларифан, неовир).

В целях потенцирования эффекта ИФ комбинируют с иммуномодуляторами (миелопид, тимозин, тималин). Из препаратов этой группы наиболее широко используется тимозин, имеющий 35% гомологичности с С-терминальным регионом ИФ-альфа. Как в сочетании с ИФ, так и отдельно применяются нуклеозидные препараты. Синтетический нуклеозид ламивудин блокирует ДНК-полимеразу, подавляя репликацию HBV. Его назначают взрослым по 100 мг в день per os.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Контрольные осмотры после ОГВ проводятся через 1, 3,6,9 и 12 месяцев после выписки. При циклическом течении реконвалесценты могут быть сняты с учета уже через 3 месяца, при затяжном и 12-месячное наблюдение оказывается недостаточным. Проводят клинический осмотр, биохимические и серологические исследования. Реконвалесцентов снимают с учета при отсутствии признаков ХГ и двукратном отрицательном результате на наличие HBsAg, проведенных с интервалом 10 дней. Больных ХГ в фазе интеграции обследуют клинически и биохимически 1 раз в 6 месяцев, в фазе репликации - первые 3 месяца - 1 раз в неделю, затем - 1 раз в месяц.

Использование женщинами, перенесшими ОВГ, оральных контрацептивов, допустимо не раньше, чем через 8-12 мес. после болезни. Для других видов контрацепции противопоказаний нет.

ПРОФИЛАКТИКА состоит из широкого комплекса мероприятий, направленных на нейтрализацию источников инфекции, пресечение путей передачи и повышение специфической невосприимчивости.

Первое направление подразумевает раннюю диагностику, госпитализацию и адекватное лечение. Воздействия на пути передачи осуществляются по 5 основным направлениям: предупреждение «шприцевого» гепатита, предупреждение постгрансфузионного гепатита, профилактика заражения гепатитом в группах повышенного риска, профилактика профессиональных заболеваний и прерывание естественных путей передачи вируса.

Наиболее эффективной мерой профилактики является активная иммунизация. В первую очередь вакцинации подлежат новорожденные дети, матери которых являются носителями HBsAg, а также лица, входящие в группу риска.

ВОЗ рекомендует проводить массовую вакцинацию против ГВ, если носительство HBsAg среди населения превышает 2%.

Среди детей вакцинации подлежат:

- новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBsAg и женщин, заболевших вирусным гепатитом в третьем триместре беременности;

- дети в регионах с уровнем носительства HBsAg выше 5%;

- дети из семей, где есть носители австралийского антигена или больные ХГ;

- дети, проживающие в домах ребенка, или школах-интернатах;

- дети, получавшие крови и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Для детей до 10 лет разовая доза вакцины составляет 0,5 мл, старше 10 лет - мл. Для детей-пациентов отделений гемодиализа вводится удвоенная взрослая доза-2мл.

Детям, рожденным от инфицированных матерей, первая доза вакцины вводится в первые 24 часа жизни ребенка, вторая - через месяц, третья - на 5-6 месяце жизни ребенка. В среднем вакцинация создает иммунитет на 7-8-10 лет. Побочные явления при применении вакцин редки, они встречаются у 1,8-3%, возможно сочетание умеренно выраженных местных (гиперемия, отек, неприятные ощущения), и также общих реакций (субфебрилитет, слабость, недомогание и т.д.). Описаны единичные случаи аллергических реакций (крапивница, анафилактический шок).

В России вакцинация против ВГВ введена в календарь профилактических прививок в 1996 г. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость в 30 раз, а риск заболеть новорожденным из группы риска уменьшается в 20 раз.

Наиболее популярны генно-инженерные вакцины: «Engerix В» (Бельгия), «Re-combivax В» и «HB-vax» (США), «Комбиотех» (Россия).

Курс вакцинации состоит из 3 внутримышечных инъекций по двум схемам: стандартной (0-1-6 месяцев) или экстренной (0-1-2 месяца).

Помимо вакцинации для специфической экстренной профилактики применяется препараты гамма-глобулина с высоким титром анти-HBs. Длительность протективного действия - до 2 месяцев.

Беременная женщина может быть вакцинирована против ВГВ без каких-либо отрицательных последствий для нее самой и ее будущего ребенка. При этом материнские антитела пассивно передаются ребенку, и хотя их титр довольно быстро снижается, они защищают ребенка в ранний неонатальный период.

В некоторых странах с высоким уровнем носительства разработана схема пассивной иммунопрофилактики внутриутробной инфекции с помощью специфического НВ-иммуноглобулина, вводимого матери-носительнице HBs- и НВе-антигенов в 3 триместре беременности 3-кратно за 3,2 и 1 месяц до родов. Такая иммунопрофилактика безопасна для плода и приводит к значительному снижению риска развития у него хронической HBV-инфекции.



Гинекология: женские страхи

Кожные и венерические болезни

Часто задаваемые вопросы по контрацепции

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Реабилитация после воспалительных заболеваний женских половых органов

Инфекции, передаваемые половым путем

Акушер-ха!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Правильное питание для беременных. Как не набрать лишние килограммы во время беременности

Мы хотим ребенка. 100% беременность!

Питание беременных и кормящих женщин

Самая важная российская книга мамы. Беременность. Роды. Первые годы
 
© COPYRIGHT 2006 www.pcvoice.ru - Литература по Акушерству, ALL RIGHTS RESERVED
websi@maleu.ru